Решение № 12044 от 9.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14162/2015 г.

Решение № 12044 от 9.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14162/2015 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). С решение № 2341 от 05.11.2015 г. по административно дело № 2614/2015 г. на Административен съд - В. е: 1) отхвърлена жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Анна - В." АД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. "Ц. О." .№..., представлявано от д-р Г. Ш., против писмена покана за възстановяване на суми без правно основание изх. № 29-02-733 от 31.07.2015 г. на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - В.; 2) осъден жалбоподателя да заплати на РЗОК - В. разноски по делото в размер на 300 лв. Така постановеното решение е оспорено с касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Анна - В." гр. В., подадена чрез процесуалния представител юрисконсулт О. Т.-К.. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост (отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК) и да се постанови друго, с което обжалваният административен акт бъде отменен изцяло. Възведена е и претенция за присъждане в полза на дружеството на направените разноски по делото, в това число и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса - В., чрез процесуалния си представител Й. Й. в писмено възражение навежда доводи за неоснователност на касационната жалба, поради което моли тя да бъде отхвърлена, а оспореното с нея съдебно решение да се остави в сила, като претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред Върховния административен съд. Представителят на Върховна административна прокуратура изразява мотивирано становище за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и предлага атакуваното с нея решение да бъде оставено в сила като правилно. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен, като не страда от твърдяните от повереника на касатора пороци, обуславящи наличието на отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - В. по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), обективира волеизявление за възстановяване на суми, получени без правно основание по видове дейности по КП № 204 за ИЗ № 4969/04/2014 г., по КП № 204 за ИЗ № 8221/06/2014 г., и по КП № 204 за ИЗ № 11295/07/2014 г., в общ размер от 2400 лева. Решението на Варненския административен съд, с което жалбата до него не е уважена, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от касационната инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. Със заповед № РД-09-1157 от 22.06.2015 г. на директора на РЗОК - В. е наредено да бъде извършена съвместна медицинска и финансова проверка със задача: 1. Контрол на сключения договор с ЛЗБП и изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2014 г. и Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2014 г., за пациенти, хоспитализирани повече от 2 пъти за едни и същи/различни заболявания за периода от 01.01.2014 г. до 31.12.2014 г. Установеното при проверката е документирано надлежно в констативен протокол № РД-09-1157/22.06.2015 г. и протокол за неоснователно получени суми № 3-51/15.07.2015 г. от извършилите я финансови инспектори. Прието е на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови неоснователно получената сума по видове дейности по КП № 204 за ИЗ № 4969/04/2014 г., по КП № 204 за ИЗ № 8221/06/2014 г., и по КП № 204 за ИЗ № 11295/07/2014 г., в общ размер на 2400 лева. За резултатите от проверката е изготвен протокол за неоснователно получени суми № 3-51/15.07.2015 г., в който е описано установеното, че за пациент от лечебното заведение е отчетена хоспитализация с НХ към ИЗ № 4969 от 2014 г., с диагноза МКБ G52.8, по КП № 204, за периода на болничния престой от 26.03.2014 г. до 07.04.2014 г., но на този пациент в "МБАЛ Св. Анна - В." АД не е извършила отразената в медицинската документация основна оперативна процедура. Извършен е КТ на Тh 8-12, установена е сколиоза на посоченото ниво - дегенеративни промени на прешлените. В ИЗ на пациента е посочено, че на 02.04.2014 г. е извършена оперативна процедура - перкутанна невролиза - Д6-Д12. В епикризата е посочено, че е извършена оперативна процедура перкутанна невролиза, МКБ 04.03. В отчетеното в РЗОК - В. НХ към ИЗ № 4969/2014 г. е отразена оперативна процедура - разсичане на други черепни и периферни нерви, МКБ 04.03. Проверката е установила, че отчетената оперативна процедура: разсичане на други черепни или периферни нерви, МКБ 04.03, не е извършена. За същия пациент в хода на проверката се установило, че от лечебното заведение е отчетена хоспитализация с НХ към ИЗ № 8221 от 2014 г., с диагноза МКБ G54.3, по КП № 204. Установено е, че за периода на болничния престой от 20.05.2014 г. до 02.06.2014 г. на пациента "МБАЛ Св. Анна - В." АД не е извършила отразената в медицинската документация основна оперативна процедура. В ИЗ на пациента е отразено, че на 23.05.2014 г. е извършена оперативна процедура - перкутанна навролиза Т-8-Т-12 двустранно. В епикризата е посочено, че е извършена оперативна процедура перкутанна невролиза, МКБ 04.03. В отчетеното в РЗОК - В. НХ към ИЗ № 8221/2014 г. е отразена оперативна процедура - разсичане на други черепни и периферни нерви, МКБ 04.03. Проверката е установила, че отчетената оперативна процедура: разсичане на други черепни или периферни нерви, МКБ 04.03, не е извършена. Отново за същия пациент, в хода на проверката се установило, че от ЛЗ е отчетена хоспитализация с НХ към ИЗ № 11295 от 2014 г., с диагноза МКБ G54.3, по КП № 204. За периода на болничния престой от 28.07.2014 до 17.07.2014 г. на пациента МБАЛ "Св. Анна" АД не е извършила отразената в медицинската документация основна оперативна процедура. В ИЗ на пациента е отразено, че на 11.07.2014 г. е извършена оперативна процедура - перкутанна навролиза Тh-12-L-3 двустранно. В епикризата е посочено, че е извършена оперативна процедура перкутанна невролиза, МКБ 04.03. В отчетеното в РЗОК - В. НХ към ИЗ № 11295/2014 г. е отразена оперативна процедура - разсичане на други черепни и периферни нерви, МКБ 04.03. Проверката установила, че отчетената оперативна процедура: разсичане на други черепни или периферни нерви, МКБ 04.03 не е извършена. На 31.07.2015 г. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО директорът на РЗОК - В. е издал писмена покана за възстановяване на неоснователно получена сума по видове дейности, както следва: по КП № 204 за ИЗ № 4969/2014 г. - 800 лева, по КП № 204 за ИЗ № 8221/2014 г. - 800 лева, и по КП № 204 за ИЗ № 11295/2014 г. - 800 лева, общо в размер на 2 400 лева. В писмената покана и в предхождащите я констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, послужили като основание за издаването й, е направено пълно, точно и ясно описание на клиничните случаи, при лечението на пациента по които съответните клинични пътеки не са завършени, т. е. на необходимите и достатъчни релевантни юридически факти, породили правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на административния орган да я издаде. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Както правилно е приел първоинстанционния съд, в процесният случай от надлежно събрания доказателствен материал безспорно е установено съществуването на правнорелевантния факт - незавършени клинични пътеки поради неизвършване на основни оперативни процедури в рамките на болничния престой. Съгласно чл. 188, т. 3 от НРД основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение от лечебните заведения, са основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП, процедурите по тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на такива съобразно приетите консенсусни протоколи за лечение. Според чл. 188, т. 4 от НДР основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение от лечебните заведения, е изискването за завършена КП, КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични или терапевтични процедури. Съгласно чл. 10, ал. 1, т. 3 от Приложение № 2Б от ПМС № 94/2014 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена КП. Според § 1, т. 2 от НРДМД - 2014 г. "Завършена клинична пътека" е: за хирургична/интервенционална КП - когато e извършена основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. Именно неизпълнението на алгоритъма на клиничните пътеки е обосновало правомощието на директора на РЗОК - В. да удържи неоснователно платените по тях суми. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Националната здравноосигурителна каса не заплаща случаите, в които не са спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД 2014 за медицинските дейности. При болничното лечение на пациента по процесните клинични пътеки са били нарушени изискванията и условията за завършена КП, залегнали в НРДМД - 2014 и в индивидуалния договор на болничното заведение с касата. В хода на административното производство по издаване на писмената покана не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни отделни основания; актът е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен с целта на закона; спазени са както регламентираните в АПК общи правила, така и предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК. Във връзка с поддържаното твърдение от касатора, че са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на процесната писмена покана, тъй като същата е следвало да се издаде по реда на чл. 76б от ЗЗО, а не по реда на чл. 76а от ЗЗО, трябва да се има предвид, че в НРДМД - 2014 за медицинските дейности не е посочено, че при незавършена клинична пътека следва да се наложи наказание на лечебното заведение, съответно да бъдат съставени акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление. В разпоредбата на чл. 10, ал. 1, т. 3 от Приложение № 2Б от ПМС № 94/2014 г. е уредено, че НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена КП. Съгласно чл. 12, ал. 1 от същата методика при лечение на пациенти по определена КП, която не е завършена, дейността не се заплаща. При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният административен акт е законосъобразен. За да се обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. Предвид изложеното тезата, която се силаеха да докажат касатора и неговият повереник, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционният административен съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания за неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора акцесорната претенция на касатора за присъждане на сторените деловодни разноски се явява неоснователна и не трябва да бъде уважена, а следва да се уважи искането на ответника по касация за заплащане на юрисконсултско възнаграждение за тази инстанция, което при обжалваем интерес от 2400 лв. се определя в размер на 398 лв. съгласно чл. 8, ал. 1, т. 2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,