Решение № 3201 от 26.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 11999/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. От Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология (СБАЛАГ) Майчин дом ЕАД, гр. София, чрез адв. С. Драгомирова против Решение 17962/26.09.2024 г. по адм. дело 11567/2023 г. на Административен съд София град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 от АПК. Ответникът по касационната жалба управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 от АПК, в срока по чл. 211, ал.1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки за възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, жалбата е неоснователна. С Решение 17962/26.09.2024 г. по адм. дело 11567/2023 г., Административен съд София град е отхвърлил оспорването по жалба вх. 11-02-2932/27.11.2023 г. на СБАЛАГ - Майчин дом ЕАД против Писмена покана РД-25ПП-400/14.11.2023 г. на Управителя на НЗОК. Съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че с Писмена покана РД-25ПП-400/14.11.2023 г. на управителя на НЗОК, на основание чл. 76а ал.1-3 от З) )ЗО и чл.409 ал.1, 2 и 5 от Националния рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г., лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получена от него сума в размер на 8 931.60лв. във връзка с ИЗ 5229/2023 г. по Клинична пътека (КП) 168 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията (8 661.60лв.) и КПр 4. Установено е нарушение на чл.292 т.6 б. а и чл.351 ал.1 вр. чл. 352 ал.1 т.3 от НРДМД 2020-2022г., вр. чл. 55 ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, като не е доказано изискването на КП 168 - по т.ІІ.3 от алгоритъма й. От данните в ИЗ е видно, че в някои документи лицето е посочено с тегло 103 кг. при ръст 165 см. (ИТМ Индекс телесна маса 37.8) - документите са подписани от лицето, но в Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка от 01.06.2023 г. е посочен ръст 165 см при тегло 58 кг (тогава ИТМ е по-малък от 35 и не се покрива изискването на т.ІІ.3 от алгоритъма на КП).Този документ също е подписан от лицето, като по този начин в ИЗ фигурират документи с противоречащи данни относно теглото на лицето, а теглото е определящо за преценката дали е спазена т.ІІ.3 от алгоритъма на КП. Поканата е издадена въз основа на Протокол РД-25-648-1/27.09.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-648-2/27.09.2023 г. Срещу констатациите от втория Протокол е постъпило в срок Възражение от болницата. Изготвено е становище от Дирекция КДЗЗО към НЗОК на 26.10.2023 г., като ответникът е приел възражението за неоснователно и е издал поканата. Съгласно нормата на чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД 2020-2022 г., индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В приложение 17а от НРД за КП 168.1 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията, в т. ІІ. 1 са посочени следните индикации за хоспитализация: 1. хистологично доказани злокачествени новообразувания на маточната шийка, маточното тяло, влагалище; 2. злокачествени тумори на маточните тръби и яйчниците, доказани клинично и с методите на образната диагностика и 3. други злокачествени и доброкачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) >35. В процесния случай за ИЗ по КП 168.1 не се установява наличието на изискуемите индикации за хоспитализация индекс на телесната маса (ИТМ) >35, което е дало основание на първоинстанционния съд да направи обоснования извод, че пациентката не е отговаряла на един от критериите за хоспитализация по КП 168.1, а именно: индекс на телесната маса. В документите има разминаване по отношение на теглото на пациентката. В ИЗ се съдържат документи, които съдържат противоречащи си данни относно теглото към един и същи момент - датата на хоспитализацията и започване на изпълнението на КП 168. Следователно, не е доказано по безспорен начин наличието на изискването по т.ІІ.3 от алгоритъма на КП 168. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в развилото се административно производство лечебното заведение е следвало да докаже пред органа, че е спазен алгоритъмът, а това не е било сторено по безспорен начин. При прецизно разпределена от съда доказателствена тежест, в хода на съдебното производство също не са представени годни и относими доказателства, оборващи констатациите на административния орган. С разпоредбата на чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020 2022 г. на изпълнителите на медицинска помощ е вменено в задължение да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика, съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Едно от условията за заплащане на изпълнител на БМП за случай по КП от НЗОК е изискването да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и да са налице критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и да са изпълнени условията за завършена КП (чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г., отм.). В случая едно от кумулативно предвидените изисквания не е налице, поради което законосъобразно е разпоредено възстановяването на процесните суми, получени от лечебното заведение без основание. Неоснователни са доводите на касатора за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, изразяващи се в отмяна на определението за допускане на съдебно-медицинска експертиза. Преценката на съда за липса на необходимост от специални знания за решаването на правния спор е обоснована и правилна. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими и значими за правилното решаване на спора доказателства, съобразил е всички правнорелевантни факти и е достигнал до верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а поради липса на поискани такива от ответника такива на последния не му се следват. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,