Решение № 14238 от 22.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8650/2016 г.

Решение № 14238 от 22.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8650/2016 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - К. срещу решение № 65/20.05.2016 г., постановено по адм. дело № 29/2016 г. по описа на Административен съд - К., в частта, в която е отменена Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК - К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20 и т. 22 за възстановяване на неоснователно получени суми от МБАЛ "Д-р А. Д." АД, със седалище и адрес на управление: гр. К. в размер на 12 180 лв. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение, в обжалваната му част и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването в съответната част. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р А. Д." АД, представлявана от изпълнителния директор д-р Т. Ч. не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за частично основателна по следните съображения: При постановяване на процесното решение, първоинстанционният съд установява от фактическа страна, че МБАЛ "Д-р А. Д." АД гр. К. е изпълнител на болнична медицинска помощ и е сключил с НЗОК индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 090229/25.02.2015 г. С. З. № РД-20-595/2.12.2015 г. Директорът на РЗОК-К. е наредил извършването на пълна проверка на лечебното заведение МБАЛ "Д-р А. Д." АД, в периода от 2.12.2015 г. до 3.01.2016 г., по изпълнение на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2015 г., Приложение № 16 към НРД за МД 2015 г. и ПМС № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ и индивидуален договор № 090229/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Заповедта е връчена на изпълнителния директор на МБАЛ "Д-р А. Д." АД на 2.12.2015 г. Резултатите от медицинската проверка, извършена на оспорващото дружество в периода от 2.12.2015 г. до 31.12.2015 г. са обективирани от проверяващия лекар-контрольор в Констативен протокол № 815/30.12.2015 г., с констатирани нарушения, по отстраняването на които са направени препоръки. Последният е връчен на д-р Д. Г. - зам. директор на МБАЛ "Д-р А. Д." АД, гр. К. на 6.01.2016 г. Въз основа на изготвения констативен протокол е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-32-2/12.01.2016 г. за двадесет и две установени нарушения, касаещи неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска дейност по КП № 104 и КП № 144, като е посочено, че жалбоподателят, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., следва да възстанови неоснователно получените суми в размер на 12 570 лв. Протоколът е връчен на упълномощен представител на дружеството - д-р Георгиева на 13.01.2016 г. Изпълнителят на медицинска помощ, не е направил възражения по протокола за неоснователно получении суми, в срока посочен в чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. На 21.01.2016 г. проверяващият лекар - контрольор е изготвил и доклад с вх. № ДЗ-10/21.01.2016 г., в който са отразени установените 22 нарушения допуснати от МБАЛ "Д-р А. Д." АД, гр. К., свързани с неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Въз основа на горното и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за медицинските дейности за 2015 г., е издадена и писмената покана, за възстановяване на неоснователно получени суми по фактури с № 2000000151/8.10.2015 г., 2000000159/9.11.2015 г., общо в размер на 12 570 лв., както следва: В т. 1 до т. 18 вкл. от писмената покана /ПП/ е прието, че лечебното заведение не е спазило условията и реда за оказване на медицинска помощ. При отчетени случаи по КП № 104 "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години" на ЗОЛ, е прието, че поименно изброени осемнадесет пациенти са хоспитализирани без установени индикации за лечение по КП № 104 "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години". Всички посочени пациентите са приети с диагноза "Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения" /Е11.9/, планов прием, като не е представен при приема им изисквания официален, подписан и подпечатан лабораторен фиш /подпис от лабораторния лекар извършил изследванията/, с отразена стойност на кръвна захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1, с който да се докажат стойности - при гликиран Hb /Hb A1c/ над 7,5% или при установена кръвна захар над 12 mmol/l на гладно и/или 14 mmol/l постпрандиално при кръвозахарен профил, налагащи коригирането на терапията при болнично лечение. Прието е, че за всички 18 случая описаното представлява неизпълнение на изискванията на чл. 178, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г., приложение № 16 към НРД за МЕД за 2015 г., чл. 55, т. 2 от Индивидуалния договор, във вр. с чл. 189, т. 6, б."а" от НРД за МЕД за 2015 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Неоснователно била получена сумата в размер на 600 лв., за всеки един от отчетените осемнадесет случая, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за медицинската дейност за 2015 г., ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми. В т. 19 от оспорената покана касаеща отчетен случай по КП № 104 "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години" на ЗОЛ лице, с пролежани леглодни от 1.10.2015 г. до 5.10.2015 г., е прието, че на 5.10.2015 г. не са изпълнени условията и реда за оказване на медицинска помощ в "Ендокринологично отделение" на МБАЛ "Д-р А. Д." АД, гр. К., тъй като не е спазен основания критерий за дехоспитализация по КП № 104 - стабилизиране на състоянието /клинично и биохимично/. Пациентът е приет със стойност на креатинина 149 хmol/l и е изписан със стойност 155 хmol/l (при норма 110 хmol/l), т. е. с влошаване на бъбречната функция. В резултат на горното, неоснователно била получена сумата в размер на 600 лв., за отчетения случай, тъй като не били изпълнени изискванията на чл. 189, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. В т. 20, т. 21 и т. 22 от писмената покана е прието, че не са изпълнени условията и редът за оказване на медицинска помощ при отчетени случаи по КП № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск" на ЗОЛ, тъй като посочените лица били приети без да са на лице индикации за хоспитализация. По отношение на две от ЗОЛ е установено, че са приети с диагноза О47.0 "Лъжливо раждане", но при осъществения нон стрес тест / NST/ е отразено, че липсват регулярни контракции 3 бр. на 10 минути, като контракциите са с добра интензивност. При друга пациентка приета с диагноза О21.1 "Hiperemesis gravidarum с метаболитни нарушения", извършените параклинични изследвания, не доказвали хемоконцентрация или кeтонурия. В резултат на горното, неоснователно била получена сумата в размер на 390 лв., за всеки отчетен случай, като не били изпълнени изискванията на чл. 189, т. 6, б. "а" и чл. 178, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. Въз основа на така изложените фактически констатации и изводи административният орган, с оспорения в първоинстанционното производство акт, на основание чл. 76а от ЗЗО е поканил МБАЛ "д-р А. Д." АД, гр. К. да възстанови неоснователно получените суми в общ размер на 12 570 лева. От приложените по делото фактури с № 2000000151/8.10.2015 г., 2000000159/9.11.2015 г. и спецификации за болнична медицинска помощ към посочените фактури, за месец септември и октомври 2015 г. се установява, че за гореописаните двадесет и две ЗОЛ на "Д-р А. Д." АД, гр. К. е заплатена от РЗОК- К. сумата от 12 570 лева, за отчетени от дружеството КП № 104 и КП № 144. С първоинстанционното решение, съдът отменя Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК, гр. К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20 и т. 22, за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 12 180 лв. от МБАЛ "д-р А. Д." АД, със седалище и адрес на управление, гр. К. и отхвърля жалбата, в частта й, по т. 21, за възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 390.00 лв., като неоснователна. Върховният административен съд - шесто отделение намира първоинстанционното решение, в частта, в която е отменена Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК, гр. К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19 за неправилно. Съгласно чл. 228 от НРД за медицински дейности за 2015 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Съобразно изискванията за хоспитализация на лечение по КП № 104 /т. II, т. 1 Индикации за хоспитализация и лечение от Приложение № 16 към НРД за медицински дейности за 2015 г./ при прием на пациент с декомпенсиран захарен диабет се представя официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbAlc. От заключението на вещото лице - лекар със специалност "Ендокринология", изготвил съдебно-медицинската експертиза по случаите от т. 1 до т. 18 от процесната писмена покана се установява, че за нито един от пациентите не е представен официален, подписан и подпечатан лабораторен фиш от амбулаторно изследване на показателите на пациентите при тяхната хоспитализация по КП № 104. При преценка на съвкупния доказателствен материал, решаващият съд от една страна приема за установен факта, че към всяка история на заболяването (за пациентите по т. 1-т. 18) липсва приложен официален, подписан и подпечатан лабораторен фиш с отразени стойности на кръвна захар, а от друга намира, въз основа на заключението на вещото лице, че предвид историите на заболяванията, с които се е запознал, установил, че всички пациенти, са с тежко заболяване, поради което мотивира извод, че лекарите са имали основание да ги хоспитализират. С горните съображения първоинстанционният съд приема, че следва да се позове на показателя отчетен за всеки един от пациентите в деня на неговия прием, които показатели обосновават извода, че тъй като се касае до декомпенсиран захарен диабет, т. е. влошен, то отчетените резултати от извършените лабораторни изследвания на кръвна захар и гликиран хемоглобин показват едно състояние на влошаване, което е настъпило в по - ранен период и е предпоставка за хоспитализиране на пациента. Настоящият касационен състав намира горните изводи за неправилни и необосновани. Констатациите на проверяващият екип са потвърдени. Пациентите са приети в ЛЗБП без представени лабораторни фишове за измерени стойности на кръвна захар или гликиран хемоглобин, които да обективират и докажат наличието на декомпенсирано състояние на захарния диабет и необходимостта от болнично лечение при изрично регламентирано такова нормативно изискване. Изследванията на пациентите са извършени след хоспитализацията им в ЛЗ, като част от лечебно-диагностичния алгоритъм на КП и не могат да се приемат като необходимите изследвания, които задължително се представят преди хоспитализацията на пациентите по КП № 104, за да обективират и докажат наличието на индикации за хоспитализация по тази КП. Предвид изложеното, настоящият състав намира, че всички случаи (т. 1-т. 18) попадат в хипотезата на чл. 228, пр. второ от НРД за медицински дейности за 2015 г. Касационната жалба е основателна и в частта си срещу процесното решение, с което е отменена т. 19 от Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК, гр. К.. При отчетения случай по т. 19 от Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. не е спазен основен критерий за дехоспитализация по КП № 104 "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години"- стабилизиране на състоянието (клинично и биохимично). Пациента е приет със стойност на креатинина 149 хmol/l и е изписан със стойност 155 хmol/l (при норма 110 хmol/l) т. е. с влошаване на бъбречната функция. Тези фактически констатации не са опровергани чрез насрещно доказване. Вещото лице потвърждава констатираното отклонение в лабораторните показатели, в това число стойността на креатинина-стойности над нормата при това завишаване на стойността при дехоспитализация над тази при хоспитализацията, което е категорично неизпълнение на основен критерий за дехоспитализация по КП № 104, а именно стабилизиране както на клиничното, така и на биохимичното състояние на пациента, т. е. случая попада в хипотезата на чл. 228, пр. трето от НРД за медицинските дейности за 2015 г. С оглед на горното, първоинстанционното решение следва да бъде отменено в частта, в която е отменена Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК, гр. К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19 и вместо него да бъде постановено друго, с което да се отхвърли жалбата в горната част. Касационната жалба срещу първоинстанционното решение, в частта, в която е отменена Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК, гр. К., в частта й по т. 20 и т. 22, настоящият състав намира за неоснователна. От доказателствата по делото, а и от неоспореното заключение по изслушаната и приета СМЕ, съдът приема, че за посочените ЗОЛ са били налице индикации за хоспитализация в "АГ отделение" на МБАЛ "д-р А. Д." АД, гр. К. по КП № 144. И за двете пациентки вещото лице е посочило, че при приема им в лечебното заведение са били с болки, ниско в корема и кръста, като клиничният преглед и ехографското изследване свидетелстват за запазен околоплоден мехур и жив плод в 30 и 31 гестационна седмица. Обоснован е извод, че са спазени индикациите за хоспитализация при двете пациентки. В тази връзка следва да бъде посочено, че липсата на регистрирани регулярни контракции при проведения нон стрес тест, не оправдават несъобразяването състоянието на пациентките с цялостната клинична картина и отказ от хоспитализация. Токографските данни за регулярна активност /контракции/ на маточния мускул, не може да компрометира хоспитализацията по КП 144, тъй като и двете жени са били с болки в корема, което в действителност изисква хоспитализация, с диагноза О47.0 "Лъжливо раждане". При тези данни правилно са били преценени симптомите на пациентките, като налагащи болнично лечение, във връзка с индикациите за хоспитализация, посочени в процесната клинична пътека за горната диагноза: 1. Клинични и/или токографски данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул. 2. Запазен околоплоден мехур. 3. Поне един жив плод, доказан чрез ехография или кардиотокография. 4. Pelvic score (Bishop) по-малък от 5. 5. Отсъствие на УЗ или други данни за фетални малформации, несъвместими с извънутробния живот. С оглед изложеното, първоинстанционното решение, в частта, в която отменя Писмена покана № РД-14-27/8.02.2016 г. на Директора на РЗОК, гр. К., в частта й по т. 20 и т. 22, като правилно и законосъобразно следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът МБАЛ "Д-р А. Д." АД, гр. К. следва да бъде осъден да му заплати разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева (сто лева). По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд - шесто отделение,