Решение № 9331 от 29.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 11173/2015 г.

Решение № 9331 от 29.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 11173/2015 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пловдив, против решение № 1590 от 31.07.2015 г. по адм. д. № 477 по описа за 2014 г. на Административен съд - Пловдив, с което е отменена издадената от касатора писмена покана с изх. № 163170 от 16.12.2013 г. Изложени са съображения за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон като касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Централ Онко Хоспитал" ООД, гр. Пловдив, не е взел становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна. Разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения: Предмет на оспорване в производството пред Административен съд - Пловдив е писмена покана изх. № 163170 от 16.12.2013 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Пловдив, на основание чл. 76а, ал. 3 във вр. с ал. 1 от ЗЗО, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Централ Онко Хоспитал" ООД, гр. Пловдив - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 163177 от 29.02.2012 г. и допълнително споразумение към него № 2 от 28.02.2013 г. - е задължена да възстанови суми с общ размер 57 810 лв., получени неоснователно през 2013 г., при допуснати нарушения на критериите за дехоспитализация по 123 бр. истории на заболяване (ИЗ) по клинична пътека № 298 Системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 2 дни (в деня на дехоспитализациите по клиничната пътека пациентите отново са били приемани за лечение по повторна планова хоспитализация по клинична процедура по ред № 5 Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания). За да отмени оспорения акт, Административен съд - Пловдив обосновано е приел, че във всички медицински случаи лечението по клиничната пътека е приключило при спазване на всички критерии и изисквания, и едва след това пациентите са били хоспитализирани по клинична процедура. Съдът се е позовал на заключението на назначената съдебно - медицинска експертиза, съгласно което от последвалата хоспитализация по КлПр № 5 не може да се направи заключение, че изискванията за дехоспитализация по КП № 298 не са били спазени. Касационните доводи за необоснованост и материалноправни нарушения се преценяват като неоснователни. На основание чл. 200 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРДМД 2012 г. - отм., в сила до 31.12.2013 г.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. С оспорения акт е отказано заплащане по 123 истории на заболяване по КП № 298 с мотиви, че не са били изпълнени критериите за дехоспитализация. Медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 298, регламентирани в Приложение № 3 към Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, са следните: след приключване на курса химиотерапия, пациентът се дехоспитализира; липса на тежкостепенна токсичност, която да налага удължаване на хоспитализацията за лечение на нежеланите лекарствени реакции; при липса на тежък горно-диспептичен синдром или диаричен синдром. Изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с изпълнението на критериите за дехоспитализация изисква специални знания из областта на медицината. С молба, депозирана в съдебно заседание на 10.04.2014 г., административният орган е поискал назначаване на вещо лице - онколог, което да отговори изпълнени ли са критериите за дехоспитализация по всички истории на заболяване. В молба от 23.04.2014 г. лечебното заведение е поставило към вещото лице въпроси във връзка с медицинската обоснованост при дехоспитализирането на пациентите, възможно ли е да се направи обосновано заключение, че няма основания за дехоспитализиране и ако да - в кои точни случаи, каква е била необходимостта от лекарствената терапия по КПр № 5 и медицинският й ефект върху здравословното състояние на пациентите. С определение от 27.05.2014 г. съдът е назначил съдебно-медицинска експертиза с поставена задача към вещото лице, след като се запознае с документите по преписката да отговори на въпросите в молбите, както са поставени. Съгласно заключението на вещото лице д-р П. А. П., прието в заседание на 31.03.2015 г., при всички пациенти в декурзуса в деня на дехоспитализация е отбелязано, че липсва тежка лекарствена токсичност от нежелани лекарствени реакции и липсва тежък горно-диспептичен синдром или диаричен синдром. След дехоспитализацията пациентите са приемани по клинична процедура № 5 за прилагане на поддържаща и болкоуспокояваща терапия, която не е във връзка с тежкостепенна токсичност или тежък горно-диспептичен синдром или диаричен синдром. Отлагането на приема по клиничната процедура би довело до нежелано от пациента повторно посещение на болничното заведение. Заключението на вещото лице не е оспорено от страните. Анализът на събраните по делото доказателства сочи, че по всички истории на заболяване дехоспитализацията е била извършена при спазване на изброените нормативно установени критерии. Доводите на касационния жалбоподател за неправилна планова хоспитализация по клинична процедура по ред № 5 са ирелевантни към критериите за дехоспитализация по КП № 298, установени в Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса. Заплащането на клиничните процедури в рамките на болничния престой на хоспитализираните лица е регламентирано в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съставляваща Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 353 на МС от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (отм.). Въпросите във връзка с правилната хоспитализация по клиничната процедура, отчитането и заплащането й, са извън предмета на спора и не подлежат на обсъждане. Оспорената писмена покана е издадена в нарушение на материалноправните предпоставки за законосъобразност по чл. 200 от НРДМД 2012 г. (отм.) и като я е отменил, Административен съд - Пловдив е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,