Решение № 8661 от 11.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4/2024 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна Здравноосигурителна каса- гр. Ямбол, подадена чрез процесуален представител гл. юриск. К. Николова против Решение 178/15.11.2023г. по адм.д. 266/2023г., постановено от Административен съд Ямбол. Претендира се неправилност на съдебния акт при наличие на касационните основания по чл. 209, т.3 АПК. Оспорва се изводът на първоинстанционния съд за наличие на неяснота относно вмененото по т.1 от заповедта нарушение на изискванията за работа с медицинска или финансова документация. Сочи се, че процесните АЛ не били попълнени с изискуемите реквизити, предвид обстоятелството, че не били регистрирани в медицинския софтуер на изпълнителя, не били подадени към НЗИС към датата на извършване на предходната проверка и съответно не били представени на контролните органи до приключване на предходната проверка. Наред с това същите били подадени за заплащане с XML отчет за дейността през м. април, към РЗОК. Претендира се, че от приложените по преписката доказателства се доказвали описаните в оспорения акт нарушения, които органа сочи като правилно квалифицирани. Излагат се съображения, че за всяко от констатираните 31 на брой нарушения е наложена съобразена със закона санкция, предвид което се иска съдът да отмени обжалваното съдебно решение и да отхвърли изцяло първоинстанционната жалба. Претендират се съдебно деловодни разноски за ДТ и юрисконсултско възнаграждение. Прави се възражение за прекомерност на претендиранотото от ответната страна адвокатско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба Медицински център топ медик 2021 ЕООД гр. Ямбол, чрез пълномощник адв. С. Манев, в писмен отговор оспорва основателността на жалбата и претендира отхвърлянето й. Иска се присъждане на сторените в производството разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 550 лв. съобразно представен списък за разноски. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, настоящият касационен състав намира процесната касационна жалба за неоснователна, а проверяваното решение за валидно, допустимо и правилно. С обжалваното решение Административен съд Ямбол е отменил Заповед за налагане на санкции РД-09-288/25.08.2023г. на Директор на РЗОК Ямбол, с която на Медицински център топ медик 2021 ЕООД, са наложени 31 санкции финансова неустойка в общ размер от 1550 лева, както следват: По т. 1 за описани 29 идентични нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.215, чл. 217, чл. 218, ал.1 и ал.2.I.Б и чл. 219, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., във вр. с чл. 13, чл. 51, чл.57, т.1 и чл. 58, е наложена санкция финансова неустойка в размер на по 50 лева; По т.2.1 и т.2.2 за описани две идентични нарушения, квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.153, чл.215, чл. 217, чл. 218, ал.1 и ал.2.I.Б и чл. 219, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., във вр. с чл. 13, чл. 51, чл.57, т.1 и чл. 58, е наложена санкция финансова неустойка в размер на по 50 лева; За да достигне до този извод Административен съд Ямбол е изложил аргументи за издаване на оспорения пред него акт от компетентен административен орган и при спазване на административно производствените правила, но в нарушение на материалния закон и при липса на конекситет между изложените фактически и правни основания за неговото издаване. Първоинстанционният съд е обсъдил всички цитирани от органа материалноправни разпоредби по описаните в т. 1, двадесет и девет идентични нарушения и тези описани в т. 2.1 и 2.2 и е приел, че с оглед съдържанието на същите не би могло да се стигне до извод за какво точно нарушение е наказан процесния изпълнител на извънмедицинска помощ. Настоящият касационен състав намира делото за изяснено от фактическа страна, като първоинстанционния съд е събрал относимите по случая доказателства. Въз основа на същите по същество е достигнал до правилния извод за издаване на процесния акт от материално и териториално компетентен орган, при спазване на административно производствените правила, но в нарушение на материалния закон. Процесните санкции са наложени на основание чл. 416, ал.1 от НРД /мд/ за 2020-2022г. Съгласно последната разпоредба когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. Установено е в първоинстанционното производство, че по т. 1 от оспорената заповед са наложени общо 29 санкции за еднотипни нарушения, всяко от които е квалифицирано като такова по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 215, чл. 217, чл. 218, ал. 1 и ал. 2.1.Б и чл. 219 от НРД (м) 2020-2022г. и във връзка с чл. 13, чл. 51, чл. 58, ал. 1 и чл. 58 от Индивидуалния договор (ИД) Следва да се обърне внимание на правилата за поведение въведени с посочените, като нарушени норми на Закона за здравното осигуряване и НРД за МД 2020 2022г. и ИД по отношение на всяко от нарушенията по точки от 1.1 до 1. 29 и 2.1 и 2.2 и описанието на вмененото от органа деяние. Видно от разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат посочените в точки от 1 до 66 елементи, измежду които е и документацията и документооборота (т. 5). За всяко едно отклонение от регламентирания с отделните разпоредби на НРД порядък за водене на документацията и документооборота, изпълнителя на ИМП ще бъде в нарушение на нормата на чл. 55, ал.2, т.5 от ЗЗО, което следва да се санкционира на основание чл. 416, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. Споделя се изводът на първоинстанционния съд, че в процесния случай, като нарушени са посочени нормите на чл. 215, чл. 217, чл. 218, ал. 1 и ал. 2.1.Б и чл. 219 от НРД (м) 2020-2022г., всяка от които регламентира различни изисквания за работа с медицинската документация. При неспазване, на която и да е от цитираните разпоредби се касае за нарушение при документирането. Съгласно чл. 217 от НРД (м) 2020-2022г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение 2а и глава десета. Видовете първични медицински документи са изброени в чл. 218, ал. 1 от НДР. Другият посочен като нарушен, текст е този на чл. 218, ал. 2.1.Б от НРД, съобразно който екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист от лечебно заведение за СИМП и ЗОЯ, се води по ред, определен от лечебното заведение, като към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от лечебното заведение - изпълнител на СИМП амбулаторен лист за извършения преглед се предоставя на пациента. Останалите, посочени като нарушени разпоредби са от индивидуалния договор, сключен между жалбоподателя и НЗОК. Първата от тях е тази на чл. 13, която съдържа общо три алинеи, които касаят преценката от необходимост от рехабилитационни мероприятия (ал. 1), начина на отразяване на процедурите, включени в курса на лечение (ал. 2) и отразяване на прегледите по чл. 153, ал. 1 от НРД в амбулаторния лист (ал. 3). Следващите, посочени от административния орган разпоредби са тези на чл. 51, съобразно която за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителят носи отговорност съгласно условията на глава двадесета и глава двадесет и първа от НРД, на чл. 57, т. 1, според която изпълнителят е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си първични медицински документи съгласно приложение 2 към НРД за медицинските дейности и на чл. 58, който съдържа две алинеи - първата, касаеща изготвянето на първичните медицински документи, а втората - съдържаща задължение за изпълнителя да осигури за своя сметка посочените в нея формуляри на документи. В конкретната хипотеза, органа е вменил на лечебното заведение нарушенията по от т. 1.1 до т. 1.29 от санкционния акт при описание на следната фактическа обстановка: На 24.04.2023г. по пакет Физикална и рехабилитационна медицина , специалност Физикална и рехабилитационна медицина за ИМП д-р А. К. Г. са проверени оказаните дейности на ЗОЛ за физиотерапевтични курсове на лечение за периода от м.Декември 2022г. до м.Април 2023г. (24.04.2023г). В хода на проверката ИМП е представил разпечатка от МИС на опис към месечен отчет съдържащ подробна информация за осъществените дейности на ЗОЛ през текущия месец (до 24.04.2023г), документирани с 196 броя амб.листи за 98 броя физиотерапевтични курса. Констатирано е, че с XML отчет за дейност месец Април 2023г. д-р А. Г. е отчел медицински дейности за периода 12.04.2023г.-21.04.2023г. на 29 ЗОЛ, за които в представения от ИМП опис към месечен отчет към момента на проверката в ЛЗ липсва информация в МИС, не са представени медицински документи: амб. листи и физиопроцедурни карти, удостоверяващи наличието на оказаната мед.дейност за последователно поименно изброени 29 ЗОЛ, с номера на АЛ издадени на всеки от цитираните пациенти Настоящият касационен състав намира, че така даденото описание на санкционираното от органа деяние, не се субсумира под нормата на което и да било от вменените с процесния акт нарушения. Както се посочи по -горе всяка една от цитираните от органа разпоредби от НРД (мд) 2020-2022г. установява конкретни изисквания към документооборота и водената от ИМП документация, но по същество никоя от така цитираните разпоредби не съдържа правило за поведение, което да се сочи като нарушено, с въведата от органа фактическа обстановка. Наред с това, от събраните по делото писмени доказателства безспорно се установява, че цитираните в оспорения акт АЛ са били надлежно издадени и съдържат всички изискуеми реквизити, като последните са представени на контролните органи при извършената последваща проверка, след включването им в представения от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ XML отчет за заплащане дейностите за м. април 2023г. Последното обстоятелство не се и оспорва от административния орган. В оспорения акт единствено се твърди, тяхното непредставяне при предходно извършена проверка. Това обстоятелство обаче, не води на автоматичен извод за тяхното ненадлежно и несвоевременно изготвяне, които обстоятелства могат да бъдат подведени под цитираните от органа разпоредби. Последните не съдържат регулация относно момента на тяхното представяне и не въвеждат състав на нарушение, с оглед представянето на дата различна от регламентираната. В санкционният акт липсват твърдения за ненадлежно изготвяне или липса на процесните АЛ, а единствено такива за ненавременното им представяне. Следва да се посочи, че законосъобразността на всеки санкционен акт е обусловена от необходимостта, даденото фактическо описание на всяко едно нарушение да съответства на посочената като нарушена правна норма, за да се приема, че е налице изискуемия конекситет между вмененото деяние и дадената му от органа правна квалификация. Недопустимо е санкционното производство да бъде основано на предположения. В действителност с едно деяние е възможно да бъдат нарушени, няколко санкционни разпоредби, но в процесния случай не се установява последното. Предвид обстоятелството, че в конкретния случай, органът е изброил като нарушени четири разпоредби от НРД и още толкова от ИД, правилен се явява крайният извод на първоинстанционния съд за материална незаконосъобразност на оспорения акт по т. 1.1 до т.1.29 и поради неяснота относно вмененото на санкционираното лице деяние. Предвид липсата на конекситет между даденото фактическо описание на нарушението, с която и да било от посочените правни разпоредби, неясна остава волята на административния орган за какво конкретно деяние желае да санкционира процесния изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ. С проверяваното съдебно решение, процесната заповед е отменена и по отношение описаното в т. 2.1 и т. 2.2 нарушения. В т. 2.1 се сочи, че на ЗОЛ М. Р. Н., е проведен физиотерапевтичен курс на лечение за МКБ:[номер] [заличен текст]. Дейността е документирана с амб.листи 23109407F330/19.04.2023г. и 231186074558/28.04.2023г. Констатира се, че назначените с първоначален преглед физио­терапевтични процедури от гр.I, а именно: Лечение със средночестотни токове -7 бр., Лечение с ултразвук-6 бр. и ЛНМП-7 бр. не са изпълнени в пълен обем. Съгласно Физиопроцедурна карта (бл.МЗ509-89) са извършени - Лечение със средночестотни токове-7 бр., Лечение с ултразвук-7 бр. и ЛНМП-6 бр. Липсва заключение с оценка на резултатите от проведеното лечение и дата. Налице е и несъответствие в номера на амб. лист отразен във Физиопроцедурна карта и същия документиран с първоначален преглед на лекар специалист по Физикална и рехабилитационна медицина . В т. 2.2 се сочи, че на ЗОЛ С. А. С., е проведен физиотерапевтичен курс на лечение за МКБ:[номер] [заличен текст]. Дейността е документирана с амб.листи 23109708D0Dl/19.04.2023г. и 23118C073D78/28.04.2023г. Констатира се, че назначените с първоначален преглед Физио-терапевтични процедури от гр. I, а именно: Лечение с нискочестотни токове-7 бр., Лечение с ултразвук -6 бр и ЛНМП-7 бр. не са изпълнени в пълен обем. Съгласно Физиопроцедурна карта (бл.МЗ509-89) са извършени-Лечение с нискочестотни токове-6 бр., Лечение с ултразвук-6 бр и ЛНМП-6 бр. Липсва заключение с оценка на резултатите от проведеното лечение и дата. Налице е несъответствие в номера на амб.лист отразен във Физиопроцедурна карта и същия документиран с първоначален преглед на лекар специалист по Физикална и рехабилитационна медицина . Тези две деяние са квалифицирани като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 153, чл. 215, чл. 217, чл. 218, ал. 1, ал. 2.1.Б и чл. 219, ал. 1 от НРД (мд) 2020-2022 г. и във връзка с чл. 13, чл. 51, чл. 57, т.1 и чл. 58 от ИД. Първоинстанционният съд е посочил, че за тези две деяния е дадена отново същата правна квалификация, като тази за деяниетя по т. 1 от оспорения акт, като към нарушените разпоредби е добавена и тази на чл. 153 от НРД. Предвид обстоятелството, че последната разпоредба съдържа четири алинеи, като втората от тях съдържа три точки, ревизираният съд е приел, че не е ясно какво точно от тази разпоредба от НРД се твърди да е нарушено. По отношение деянията описани в т.2.1. и т. 2.2, с оглед цитираните от органа като нарушени множество разпоредби, съдът е приел наличие на неяснота по отношение волята на административния орган, за какво конкретно нарушение желае да санкционира процесното здравно заведение. Този извод на първоинстанционния съд изцяло се споделя и от касационната инстанция, като принципните положения изложени по- горе за необходимия конекситет между фактическо описание на нарушението и дадената за същото правна квалификация, важат и за цитираните в т. 2.1 и т.2.2 деяния, по отношение на които същият отново не е налице. Ето защо като е достигнал до извод за материална незаконосъобразност на оспорения акт и в тази му част, първоинстанционният съд е постановил правилен и законосъобразен акт. Последният следва да бъде оставен в сила в неговата цялост, предвид липсата на посочените в касационната жалба пороци на оспореното решение. При този изход на спора ответната страна има право на раноски, като същите следва да бъдат определени в доказания им размер от 550 лв, доколкото същият е съобразен с фактическата и правна сложност на спора и с реално взетото от процесуалния представител на страната участие и не се явява прекомерен. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение