Решение № 10543 от 19.10.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6109/2021 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез главен юрисконсулт К. Йорданова, против Решение 2002 от 26.03.2021 г. на Административен съд София град, по адм. дело 11164/2020 г., с което по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД (УМБАЛ Софиямед ООД) е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. 29-02-61/24.06.2019 година. Излагат се доводи, че решението е неправилно, като противоречащо на материалния закон, което е касационно основание по чл. 209, т. 3, предложение първо АПК. Иска се отмяна на решението на административния съд и постановяване на ново по същество на спора, с което да се потвърди издадената писмена покана. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД, чрез д-р Й. Пелев управител, е подал отговор на касационната жалба. С него излага доводи, че същата е неоснователна, а обжалваното решение е правилно, поради което моли да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на разноски. Върховният административен съд, шесто отделение, като се запозна със събраните по делото доказателства, съобрази доводите и възраженията на страните и обсъди наведените касационни основания и тези по чл. 218, ал. 2 АПК, намира за установено от фактическа и правна страна следното: Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211 АПК и срещу подлежащ на обжалване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна, по следните съображения: Предмет на оспорване пред административния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-61 от 24.05.2019 г., издадена от директора на СЗОК, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). С нея на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД е разпоредено да възстанови сумата от 6000, 00 лева. Писмената покана е изготвена в осъщественото производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на договор 22-3981/2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от страна на болницата, започнало на основание Заповед РД-18-191/28.01.2019 г. на директора на СЗОК, за извършване на тематична проверка с предмет: контрол по изпълнение на договора по Клинична пътека (КП) 51 Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза. Фактическите установявания на длъжностните лица са надлежно обективирани в протокол РД-18-191-1/04.02.2019 г. и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) РД-18-191-2/04.02.2019 г., които са връчени и подписани от управителя на лечебното заведение. Последното в законоустановения срок по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е подало възражение срещу констатациите, отразени в протокол РД-18-191-1/04.02.2019 година. Комисията, която е разгледала възражението е намерила, че заявените в него твърдения се явяват неоснователни. Административният орган е обосновал издаването на писмената покана с обстоятелството, че УМБАЛ Софиямед ООД е извършила медицински нарушения, описани в протокол РД-18-191-1/04.02.2019 г. и протокол за неоснователно получени суми Д-18-191-2/04.02.2019 г. по КП 51 Диагностика и лечение на исхемичен инсулт с тромболиза. Същите се отнасят за ИЗ 9612/2018 г и ИЗ 10362/2018 г. и по същество се изразяват в това, че лечебното заведение не е спазило диагностично - лечебния алгоритъм на КП 51. Органът е възприел тези действия като противоречащи на чл. 286, т. 6, б. б и чл. 280, ал. 1, във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 година. С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел въз основа на относимите по делото факти, аргументите си за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168, ал. 1 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с лечебното заведение, има право да издава писмени покани, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана е изготвена в предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Съдът е счел, че същата противоречи на материалния закон, тъй като е установил, че болницата е спазила ДЛА по КП 51 по отношение на двата разгледани случая, което е фактическото основание да получи следващото се плащане и във връзка с договор 22-3981/2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. За да достигне до така направения извод за материална незаконосъобразност на акта, административният съд е обсъдил представените по делото доказателства и заключението на единичната съдебно медицинска експертиза. Съгласно него провеждането на контролен КТ точно на 24-ия час не се е налагало и е можело да бъде отложено за по-късно. Според съда директорът на СЗОК е подвел неправилно фактите под нормата на чл. 76а ЗЗО, възприемайки извършеното от УМБАЛ Софиямед като нарушение на чл. 286, т. 6, б б във връзка с чл. 280, ал. 1 НРД МД 2018 г., налагащо възстановяване на неоснователно получени суми за медицинска дейност по КП 51. Решението е валидно, допустимо и правилно. Разпоредбата на чл. 55, чл. 2, т. 3 ЗЗО вменява в задължение на изпълнителите на медицинска помощ да съблюдават изискванията и условията за нейното предоставяне, по съответните клинични пътеки, съобразно НРД и индивидуалния договор. По делото не е било спорно, че с договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки 22-3981/2018 г. УМБАЛ Софиямед ООД в качеството си на изпълнител, се е задължила спрямо Национална здравноосигурителна каса като възложител, да изпълнява посочените с чл. 1 от него дейности, а именно да оказва медицинска помощ на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Национална здравноосигурителна каса за 2018 г. (ЗБНЗОК), акушерска помощ по чл. 82, ал.1, т. 2 от Закона за здравето и на лицата по § 9 ЗБНЗОК за 2018 година. Съгласно чл. 286, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В разпоредбата на чл. 288, ал. 1 от НРД за 2018 г. е предвидено, че клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности следва да се впишат в ИЗ. Основанието мотивирало органа да издаде писмената покана е, че от страна на УМБАЛ Софиямед ООД не са били спазени изискванията на провеждане на диагностично лечебния алгоритъм по КП 51 Диагностика и лечение на исхемичен инсулт с тромболиза от НРД за МД за 2018г., по конкретно за провеждането на задължителната диагностична процедура [изследване] при двама пациенти ИЗ 9612/2018 г. на ЗОЛ В. Атанасов и 10362/2018 г. на ЗОЛ П. Павлов. Прието е, че по отношение на две ИЗ не са спазени изискванията на чл. 286, т. 6, б. б и чл. 280, ал. 1, във вр. чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 година. Във връзка с довода за нарушение на диагностично-лечебен алгоритъм по КП 51, поддържан и в касационната жалба, първоинстанционният административен съд в изпълнение на задължителните указания на Върховен административен съд, дадени с Решение 13100/22.10.2020 г., по адм. дело 5475/2020 г. е допуснал изслушването на съдебно медицинска експертиза. На експертизата са били поставени съответните задачи, а именно да се установи дали в конкретната хипотеза от страна на лечебното заведение е изпълнен ДЛМ по КП 51, какви изследвания са извършени при лечението на двамата пациенти и дали се налага извършването на КТ точно на 24-тия час от началото на [заболяване] или може и след този час, след приключване на инфузията с тромбите. Съображенията на органа издал писмената покана, във връзка с неизправността на болницата, като страна по облигационните договори, са опровергани от заключението на единичната съдебно-медицинска експертиза. Заключението е било кредитирано от съда като вярно и безпротиворечиво дадено. Вещото лице е установило, че двамата пациенти са хоспитализирани с диагноза [диагноза] и в рамките на прозорец от 4,5 часа са предприети процедури по диагностика на [заболяване] и лечение тромболиза с тъканен плазминогенен активатор. Преценено е индивидуалното състояние на всеки от тях, както и резултатите от изследванията им и според това е определен терапевтичен подход. Спазени са всички указания на КП 51 по отношение диагностичните и терапевтичните процедури. Тромболизата е извършена и при двамата пациенти през нощта, спазвайки изискването тя да се проведе до 4,5 часа след началото на [заболяване]. Проследяването на състоянието по време и след въвеждането на Актилизе, което отнема около 1ч. 30 мин., показва подобряване в [състояние] състояние и на двамата пациенти. Подобрението е отчетено на базата на обективни критерии по скала за проследяване на неврологични функции NIHSS. Осъществени са и необходимите контролни КТ изследвания няколко часа след астрономически изтеклия 24-часов период от началото на [заболяване] и след приключване на тромболизата. Като краен извод, вещото лице приема, че изпълнението по КП 51 е точно и в съответствие с посоченото в диагностичната процедура на пътеката. За да се обоснове в посочения по-горе смисъл вещото лице анализира изискванията на НРД за МД 2018 година. Клинична пътека 51 се счита за завършена, ако са изпълнени три основни диагностични процедури и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основните процедури. Процедура 87.03 КАТ на мозък е задължителна диагностична процедура и се провежда двукратно. Първата се провежда до третия час от началото на [заболяване]. Втората след 24-ия час от началото на [заболяване] след приключване на инфузията с тромболитик. Вещото лице заключава, че и при двамата пациенти, контролният КТ е проведен навреме, тъй като според формулировката на ДЛА контролният КТ се извършва след 24-ия час, а не непременно на 24-яи час от началото на [заболяване]. И при двамата пациенти 24-ият час от началото на [заболяване] се пада през нощта, и за двамата това е период непосредствено след прекаран [диагноза] и проведена спешна терапевтична процедура. Поради това обстоятелство, когато проследяването на болните в хода на 24-часовия период след процедура тромболиза не само, че не е показало влошаване, но е налице и отчетливо подобряване на състоянието им, то провеждането на контролния КТ допустимо може да се отложи с няколко часа, в случай, че точно 24-час се пада по време, когато физиологично организмът си почива. Кредитирайки заключението на вещото лице в изложения по горе смисъл, доколкото същото оборва констатациите на директора на СЗОК в акта, административният съд правилно възприема спорните медицински въпроси, свързани с провеждането на задължителната диагностична процедура по КП 51. Именно посоченото от експерта и в медицинската документация общо добро състояние на пациентите, обосновава извод, че провеждането на контролен КТ точно на 24-ия час не се е налагало и е можело да бъде отложено за по-късно. Както вярно е възприето от административния съд, буквалното прилагане на нормата на чл. 286, т. 6, б. б НРД за МД 2018 г. без съобразяване с конкретните фактически обстоятелства, свързани с това, че болницата е провела законосъобразно медицинско лечение и по отношение на двете лица по КП 51, обуславя извод за неправилно приложение на 76а ЗЗО. Според разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. В конкретната хипотеза първоинстанционният съд е извел своите правни изводи за материална незаконосъобразност на акта, след задълбочен анализ и преценка на относимите за правилното решаване на спора доказателства и фактите от значение за спорното право. Липсват основания за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила. Независимо от изхода на правния спор, на ответника не следва да се присъдят своевременно поисканите разноски за производството пред касационната инстанция, защото страната не е представила доказателства, че такива са реално извършени. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение