Решение № 2868 от 27.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15318/2013 г.

Решение № 2868 от 27.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15318/2013 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение "ДКЦ-1-Пазарджик" ЕООД, гр. Пазарджик, подадена от неговия управител д-р Цветанка Петрова Лепарова, срещу решение № 541 от 8.10.2013 г. по адм. дело № 941/2012 г. на Административен съд - гр. Пазарджик.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

I. От данните по делото е видно, че:

1. Със заповед № 13/РД-09-650 от 24.06.2011 г. директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пазарджик е разпоредил да бъде извършена тематична финансова проверка на "ДКЦ-1-Пазарджик" ЕООД със задача: контрол по изпълнение на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) за второ тримесечие на 2010 г.

За резултатите от проверка са изготвени констативен протокол с дата 28.06.2011 г. и почти идентичен по съдържание протокол за неоснователно получени суми № 47 от 28.06.2011 г., в които е отразено, че "след приключване на II-ро тримесечие за 2010 г. и съпоставяне на определените бройки назначавани специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности (протоколи - приложения 1, 2, 3 и 4 към констативния протокол) с реално изпълнените, отчетени и заплатени средства от РЗОК на изпълнителите на специализирана медицинска помощ и медико-диагностична дейност (справка от отдел АФД) се установи, че ЛЗ за СИМП ДКЦ-1-Пазарджик ЕООД е превишило възложените за второ тримесечие на 2010 г. бройки СМД и стойности на МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, както следва:

а) за "Направление за специализирана медицинска дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 3) превишението е 1222 броя първични посещения при изпълнители на СМД на обща стойност 17719,00 лв. (...)

б) за "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) превишението е на обща стойност 32721,88 лв. (...)"

1. Въз основа на тези данни директорът на РЗОК, позовавайки се на чл. 43, ал. 3 от индивидуален договор № 13/РД-29-400 от 15.02.2010 г., е издал писмена покана по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която е започнал производство за събиране на сумата 50440,88 лв., платена от бюджета на НЗОК над размера на финансовите средства, определен за "ДКЦ-1-Пазарджик" ЕООД за СМД и МДД за второто тримесечие на 2010 г.

1. Лечебното заведение е оспорило законосъобразността на писмената покана с доводи за материална незаконосъобразност и несъответствие с целта на закона, основани на следните аргументи:

а) регулативните стандарти за 2010 г. са определени едностранно от РЗОК без предоставена на лечебното заведение:

• информация за характеристиките и параметрите, въз основа на които тези стандарти са изготвени;

• възможност за извършване на проверка за тяхната законосъобразност.

б) регулативните стандарти за второ тримесечие на 2010 г. са незаконосъобразни, защото са определени в нарушение на бюджетната рамка по ЗБНЗОК за 2010 г. и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана извънболнична медицинска помощ, в резултат на което:

• установяват условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ;

• нарушават забраната по чл. 55, ал. 3, т. 5 и 6 ЗЗО да бъдат установявани изисквания за максимален брой извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и за ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения;

в) не на последно място тези регулативни стандарти ограничават правата на пациентите и принуждават лечебното заведение да работи в пълно противоречие с чл. 81 от Закона за здравето (ЗЗ);

г) нарушавайки цитираните по-горе правила за определяне на броя на СМД и стойността на МДД, методиката за разпределение на регулативните стандарти между изпълнителите на извънболнична медицинска помощ и определянето на коефициентите по чл. 9 от същите, разходването на средствата от резерва на РЗОК, неразходването на разпределените за област Пазарджик средства за медицинска дейност, директорът на РЗОК е утвърдил и определил незаконосъобразни стандарти, с които е наложил на ДКЦ-1-Пазарджик ограничения, по-големи от определените със ЗБНЗОК за 2010 г.;

д) за второто тримесечие на 2010 г. лечебното заведение е поискало от директора на РЗОК допълнителни средства (стандарти) за МДД - бл. № 4 в размер на 29500 лв. и 1122 бр. допълнителни направления за СМД - бл. № 3 (първични посещения), но това искане е било уважено само за МДД на обща стойност 4300 лв. и за 568 бр. направления за СМД без никаква яснота по каква методика и на какво основание РЗОК е отказала да уважи искането в неговата цялост;

е) основание за възстановяване на суми по бюджета на НЗОК е единствено годишното превишаване на определената бюджетна рамка, поради което превишението на регулативните стандарти за едно тримесечие не може да ангажира отговорност на лечебното заведение, ако то не е излязло извън определената му годишна рамка; превишението в рамките на някое тримесечие без излизане от годишната рамка би могло да бъде единствено основание за санкция по реда на ЗЗО, но не и основание за връщане на суми, тъй като в рамките на годишния бюджет те не са неоснователно получени; още повече, че за III-то и IV-то тримесечия на 2010 г. "ДКЦ-1-Пазарджик" не е превишило, а напротив - спестило е от средствата по възложените му регулативни стандарти.

1. По това оспорване е образувано процесното адм. дело № 941/2012 г. на Административен съд - гр. Пазарджик. В проведеното на 25.02.2013 г. съдебно заседание съдът е допуснал съдебна експертиза със задача, формулирана от процесуалния представител по пълномощно на директора на РЗОК (по чието искане е допусната експертизата) така: Вещото лице, като съобрази възложените стойности МДД и брой СМД и заплатените такива от НЗОК за процесния период и като съобрази назначените такива от жалбоподателя, да отговори на въпроса: допуснати ли са надвишения и ако отговорът е "да" - в какъв размер.

1. Вещото лице Михаил Николаев Николов е представило по делото подробно мотивирано писмено заключение, с което е дало отговор на поставения въпрос, потвърждавайки данните в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми.

Пак по искане на процесуалния представител по пълномощно на директора на РЗОК, в проведеното на 17.06.2013 г. съдебно заседание Пазарджишкият административен съд е възложил на вещото лице допълнителната задача: "Да изследва за цялата календарна 2010 г. дали са налице допуснати превишения от страна на лечебното заведение - жалбоподател на определените му с протоколи регулативни стандарти по бланка № 3 и бланка № 4".

1. Вещото лице е представило по делото писмено заключение по поставената му допълнителна задача, в което е направило подробен анализ на данните за регулативните стандарти за 2010 г., според които:

• лечебното заведение - жалбоподател е допуснало превишение на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2010 г. на стойност 16573,50 лв. за СМД (бл. № 3) и в размер на 27640,75 лв. за МДД (бл. № 4) или общо превишение в размер на 44214,25 лв., спорът за чиято дължимост е разрешен с влязло в сила съдебно решение, въз основа на което страните са сключили споразумение за начина и вноските за погасяване на това задължение;

• за третото тримесечие на 2010 г. няма превишение на определените регулативни стандарти, а

• през четвъртото тримесечие лечебното заведение - жалбоподател не е усвоило 275 направления за СМД (бл. № 3) на обща стойност 3987,50 лв. и направления за МДД (бл. № 4) на обща стойност 2297,65 лв. или общо неусвоените от лечебното заведение направления за СМД и МДД са на обща стойност 6285,15 лв.

1. С посоченото по-горе решение Пазарджишкият административен съд е изменил оспорената от касационния жалбоподател писмена покана, като е намалил размера на задължението по нея със сумата 6285,15 лв. (стойността на неусвоените от лечебното заведение направления за СМД и МДД през IV тримесечие на 2010 г.) - от 50440,88 лв. на 44155,73 лв. и е осъдил лечебното заведение - жалбоподател да заплати направените от РЗОК разноски по делото, вкл. и 1458,82 лв. юрисконсултско възнаграждение. За да постанови този резултат съдът е приел, че "съгласно чл. 175, ал. 3 от НРД 2010 броят на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико - диагностични дейности се определят в протоколи, които представляват неразделна част към индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ (...) същите се ползват със задължителна сила и трябва да бъдат съобразени от лечебното заведение, което, с подписването на индивидуалния договор с НЗОК и на двустранните протоколи за определяне броя на СМД и стойността на МДД за съответното тримесечие, се е съгласило с установените рамки и е поело задължението при надвишаване на определените му параметри да възстанови неоснователно получените суми".

II. Доводите в касационната жалба са за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост. Основани са на следните аргументи:

1. Съдът неправилно е отхвърлил искането да бъде изискана от НЗОК заповедта, с която са утвърдени и са определени броя и рамките на съответните направления - бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4 за 2010 г. Така по делото не станало ясно дали определените на ДКЦ-1-Пазарджик регулативни стандарти за 2010 г. са утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК съобразно изискванията на чл. 3, ал. 2 ЗБНЗОК за 2010 г. (отм.), а това налагало делото да бъде върнато на първоинстанционния съд за изясняването на този съществен въпрос.

1. Първоинстанционният съд не се е произнесъл по довода, инвокиран в последния абзац на становище № 370 от 24.01.2013 г., че възложената от директора на РЗОК проверка за второ тримесечие на 2010 г. е извършена при ненадлежно възлагане, т. е. контрольорите са излезли извън рамките на предоставената им власт (ревизионна компетентност), а това представлява отклонение от вида и задачата на проверката, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, защото предвиденото в съответния закон производство за издаване, оспорване и изпълнение на административните актове е формална гаранция за тяхната законосъобразност.

1. Оспореното с касационната жалба решение е необосновано и липсват мотиви и произнасяне по възражението на лечебното заведение - жалбоподател срещу писменото заключение на вещото лице, което възражение е представено в първите три абзаца на становище вх. № 2171 от 18.05.2013 г. (л. 226-228 от делото на ПзАС).

III. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно (законосъобразно и обосновано), поради следните съображения:

1. Всяко тримесечие, към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) определя броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2 (здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ 157 млн. лв.) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4 (здравноосигурителни плащания за медико-диагностична дейност в размер на 61 млн. лв.) - чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2010 г. (ЗБНЗОК за 2010 г. - сега отменен). С ал. 2 на същия чл. 3 ЗБНЗОК за 2010 г. законодателят е овластил и едновременно с това е задължил Надзорния съвет на НЗОК да утвърди ред за прилагане на ал. 1.

В изпълнение на това свое правомощие Надзорният съвет на НЗОК с Решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г. е приел Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (сега отменени).

НЗОК определя за всяко календарно тримесечие на териториалните си поделения - Районни здравноосигурителни каси (РЗОК) регионални параметри за броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностичните дейности (МДД) по елементи, а РЗОК, от името и за сметка на НЗОК, определят към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ за всяко календарно тримесечие брой на назначаваните СМД и стойности на МДД, (пак) по елементи, като информират директора на НЗОК в края на тримесечието за разпределените брой/стойности по изпълнители и лекари, работещи в тях, коефициенти, база за изчисляване и корекциите - чл. 2, ал. 1, чл. 3, ал. 1 и чл. 10, ал. 1 от цитираните по-горе Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (за краткост по-нататък в тези мотиви тези правила ще бъдат наричани Правилата).

Регулацията на дейностите за броя на назначаваните СМД и стойността на МДД се определят от РЗОК за лечебните заведения и за лекарите в тях, като с всеки изпълнител на медицинска помощ (ИМП) се подписва протокол, който е неразделна част от индивидуалния договор на ИМП с НЗОК - чл. 24, ал. 1 от Правилата.

Съществен е въпросът дали утвърдените между страните регулативни стандарти съответстват на обема на извършваната от изпълнителя медицинска помощ. Този въпрос обаче следва да се постави при подписването на протокола за регулативните стандарти и тогава може да се преценява дали определените на съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ бройки и стойности за СМД или МДД са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ и обусловената от този обем необходимост от назначаването на такива (така реш. № 15477 от 22.11.2013 г. по адм. д. № 12268/2013 г. на ВАС - VI отд.). Ако ИМП не е съгласен с определените му направления за СМД и МДД, той следва да подпише протоколите с възражение или впоследствие, преди изтичането на текущото тримесечие, да поиска отпускане на допълнителни направления (така реш. № 6613 от 15.05.2013 г. по адм. д. № 2105/2013 г. на ВАС - VI отд.). Несъмнено нови обстоятелства, възникнали след подписването на протоколите по чл. 24, ал. 1 от Правилата, могат да породят потребност от увеличение на определения брой направления за СМД и МДД. В тези случаи ИМП също е длъжен своевременно да направи искане за такова увеличение. Върховният административен съд вече е изразил становище, че отказът да бъдат изменени (увеличени) първоначално определените регулативни стандарти подлежи на съдебен контрол за законосъобразност (виж напр. опр. № 6067 от 2.05.2011 г. по адм. д. № 4532 от 2011 г., опр. № 15293 от 21.11.2011 г. по адм. д. № 4534/2011 г., двете на ВАС - VI отд. и др.). Бездействието на лечебното заведение да поиска увеличаване на определените му регулативни стандарти остава за негова сметка и е правно значимо обстоятелство, което следва да бъде взето предвид при разглеждането на спор за законосъобразност на писмена покана за възстановяване на средства, изплатени над определения за лечебното заведение лимит поради допуснато от него превишение на определените му регулативни стандарти (така реш. № 15284 от 3.12.2012 г. по адм. д. № 5230/2012 г. на ВАС - VI отд.).

Обсъждането на въпроса, дали определените на съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ бройки и стойности за СМД или МДД са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ и обусловената от този обем необходимост от СМД и МДД, следва да бъде осъществено в самостоятелно производство, а не при оспорването на писмена покана за възстановяване на средства, заплатени от НЗОК над размерите, определени за съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ, защото в българското административно правосъдие е отречена възможността за инцидентна жалба (така реш. № 16479 от 13.12.2011 г. по адм. д. № 8684/2011 г. на ВАС-VI отд.). Постигнат ли съгласие за броя и стойностите СМД или МДД, респ. подпишат ли протокола, с който се определят тези бройки и стойности за съответното тримесечие, страните по договора за извънболнична медицинска помощ са длъжни да се съобразят с това, което са договорили чрез подписването на протокола.

По тези съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че всички оплаквания на касационния жалбоподател за неправилно определени му брой СМД и стойност МДД са ирелевантни за правилността на оспореното от него съдебно решение - споровете за съответствието на определените му от РЗОК и действително необходимите му бройки и стойности СМД и МДД той е следвало да заяви в друго производство.

1. Както се посочи по-горе в т. I. 1., със заповед № 13/РД-09-650 от 24.06.2011 г. директорът на РЗОК - гр. Пазарджик е разпоредил да бъде извършена тематична финансова проверка на "ДКЦ-1-Пазарджик" ЕООД със задача: контрол по изпълнение на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за второ тримесечие на 2010 г. С оглед на това съдържание на заповедта, с която е възложена финансовата проверка, доводът за ненадлежно възлагане е неоснователен - видът и задачата, както и времевият обхват на проверката са ясно и недвусмислено посочени.

1. Неоснователен е и доводът за липса на обсъждане на възраженията по писменото заключение на вещото лице, защото такова обсъждане изисква специални знания по счетоводство, каквито съдът не притежава. Поставените от лечебното заведение - жалбоподател въпроси под формата на възражения е следвало да бъдат поставени на вещото лице при изслушването му в съдебното заседание и ако отговорите не удовлетворяват жалбоподателя, той да поиска допълнителна или тройна експертиза по тези въпроси. Жалбоподателят не е проявил процесуална активност и поради това не може да черпи права от това свое процесуално поведение.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,