Решение № 3258 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11426/2020 г.

Решение № 3258 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11426/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Сливен, против решение № 172 от 20.08.2020 г. по адм. д. № 44 по описа за 2020 г. на Административен съд – Сливен, с което е отменена заповед № РД – 09 – 14/08.01.2020 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен Изложените съображения за необоснованост, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и неправилно прилагане на чл. 343 от НРД МД 2018 г. (отм.); са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД със седалище и адрес на управление в гр. Сливен не е взел становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд – Сливен е отменил заповед № РД–09–14 от 08.01.2020 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Сливен, на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД, гр. Сливен – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 200474/22.05.2018 г. и допълнително споразумение № 19/20.02.2019 г., са наложени 14 санкции "финансови неустойки", всяка в размер на 300 лв. (общо 4200 лв.), на основание чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. Констатирани са нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по КП № 78. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години, състоящи се в неспазване на индикациите за хоспитализация по 14 истории на заболяване (ИЗ), както и непроведено комплексно лечение на придружаващите заболявания по 6 ИЗ. За да постанови решението си, Административен съд – Сливен е приел за оборени констатациите на административния орган за неспазени индикации за хоспитализация и за непроведени комплексни лечения на основното и придружаващите заболявания. Изводите на съда произтичат от подробния анализ на всяка една история на заболяване поотделно и на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза. Всички пациенти са с диагноза "Декомпенсиран захарен диабет", датираща в някои случаи години преди процесната хоспитализация и за всеки пациент е наличен подписан и подпечатан лабораторен фиш с отразени стойности на кръвната захар. Спазени са нормативните изисквания на р. II от КП № 78.1 за болничен прием на пациенти с декомпенсиран диабет с резултат от изследването на кръвна захар – на стойности над 14 ммол/л. При всички пациенти са налице и анамнестични данни за усложнения, настъпили в резултат от основното заболяване – изтръпване и схващане на долни крайници, обилно уринирне, сухота в устата, замъглено зрение. От епикризите се установява, че при дехоспитализацията е уточнена и коригирана терапията за придружаващите заболявания. Така постановеното решение е правилно. Изложеното в касационната жалба оплакване за необоснованост е неоснователно. Първоинстанционният административен съд е постановил решението си при изяснена фактическа обстановка. Изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. След като е установил фактите по делото, съдът ги е субсумирал в хипотезите на приложимите правни норми, регламентиращи лечението по КП № 78.1. Неоснователен е касационният довод за нарушение на неконкретизирани съдопроизводствени правила. Изясняването на въпросите във връзка с проведените хоспитализации изисква специални знания из областта на медицината, поради което съдът правилно на основание чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК е назначил вещо лице – лекар със специалност "Ендокринология". Индикациите за хоспитализация по КП № 78. 1. за 2019 г. са разписани в Приложение № 17 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.). Предвидено е диагностично уточняване и коригиране на терапевтично поведение при декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години при гликиран Hb (Hb A1 c) над 8% или при установена кръвна захар над 14 mmol/l на гладно и/или 16 mmol/l постпрандиално при амбулаторно проведения кръвнозахарен профил, резултатите се доказват с лабораторен фиш (подписан от лекаря, извършил изследванията и с поставен личен печат), който се прилага към ИЗ. Поставено е изискване при прием на пациент с декомпенсиран диабет да се представя официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1 c. В мотивите на оспорената заповед по всяка ИЗ е констатирана хоспитализация с основна диагноза "Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения", МКБ Е11. 9, с еднократно изследване на кръвната захар с глюкомер без извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности на 8 %. Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза нормативно установените индикации за хоспитализация са били спазени по всяка ИЗ. За всеки един пациент към съответната ИЗ има лабораторен фиш с подпис и печат на лабораторния лекар, извършил изследванията, с отразена стойност на кръвната захар, удовлетворяваща нормите за хоспитализация. Устните разяснения, дадени от вещото лице при изслушването му в съдебното заседание, относно изследването на кръвна захар с глюкомер и кръвнозахарния профил, не подкрепят различен извод. Опровергана е констатацията на контролния орган за извършени хоспитализации само въз основа на еднократно изследване на кръвната захар с глюкомер. Данни за амбулаторно проведен кръвнозахарен профил непосредствено преди болничния прием действително няма, но при всички хоспитализирани здравноосигурени лица заболяването датира от предишни години и е с усложнения, като някои са постъпили за пореден път за лечение в отделението. Не се установява неправилно прилагане на материалноправната норма на чл. 343 от НРД МД 2018 г. (отм.); , съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. По отношение на съпътстващите заболявания по 6 ИЗ вещото лице е дало заключение, че повечето пациенти с диабет имат множество заболявания. Различните усложнения са подробно изложени в мотивите на обжалваното съдебно решение. При проведените лечения са извършени необходимите изследвания и състоянието на пациентите е стабилизирано. Не са регистрирани клинични отклонения, налагащи лечение на придружаващи заболявания и консултации със специалисти. В епикризите е отразена приложена по повод на сърдечни патологии кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен ефект. Към изложеното от първоинстанционния административен съд следва да се добави, че оспорената заповед е незаконосъобразна и поради издаването й при допуснато съществено нарушение на административнопроцесуалното правило на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. При нарушение от изпълнител на БМП на условията и реда за оказване на медицинска помощ разпоредбата на чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. предвижда налагане на санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Когато санкцията надхвърля установения минимален размер от 200 лв., както е в разглежданите случаи, директорът на РЗОК е длъжен да изложи фактическите си съображения, обосноваващи приложения размер. В оспорената заповед липсват мотиви, обосноваващи размер от 300 лв. на приложените санкции, при отчитане на тежестта на нарушението, обстоятелствата, при които е извършено и поведението на санкционираното лице. Предвид изложените съображения, като е приел, че оспорената заповед за налагане на санкции "финансови неустойки" е незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд – Сливен е постановил правилно решение. Не се установяват касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,