Решение № 1905 от 8.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 10922/2010 г.

Решение № 1905 от 8.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 10922/2010 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение САГБАЛ "Д-р Щерев" ЕООД, гр. София, подадена от неговия управител д-р Никола Комнен Милачич, срещу решение № 2148 от 28.06.2010 г. по адм. дело № 8349/2009 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

В производството пред Административен съд - София град са установени следните факти, релевантни за разрешаването на заявения с жалбата спор:

1. Цветемила Георгиева Петрова от гр. София на 10.04.2009 г. е била приета в САГБАЛ "Д-р Щерев" за болнична медицинска помощ по клинична пътека № 141 "Раждане, независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешение".

1. Раждането е осъществено същия ден (вечерта около 20.40 часа).

1. Грижите за жената и роденото от нея дете са продължили до 15.04.2009 г., на която дата са били изписани, но епикризата е била изготвена от лекуващия лекар предния ден - на 14.04.2009 г.

1. При изписването Цветемила Георгиева Петрова е заплатила за медицински услуги (извън обхвата на клиничната пътека, според лечебното заведение) сумата 1800 лв.

1. На 05.06.2009 г. в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е постъпило писмо, регистрирано с вх. № 23-00-26 от същата дата, което не се намира по делото и поради това неговото съдържание не може да бъде обсъдено, но то е послужило като основание директорът на НЗОК да издаде заповед № РД-25-108 от 10.06.2009 г. за извършване на медицинска и финансова проверка от лекари - контрольори и финансови инспектори на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) съвместно със служители (посочени поименно в заповедта) от дирекция с абревиатура ДМКБМП на НЗОК. С т. 3 на тази заповед директорът на НЗОК е определил обхвата на проверката така: "Изпълнение на дейността по клинични пътеки за периода месец януари - април 2009 г.", а с т. 6 е задължил директорът на СЗОК за издаде заповеди, с които да определи контролните органи от СЗОК, които ще участват в проверката.

1. В изпълнение на това задължение директорът на СЗОК от своя страна издал заповед № РД-18-854 от 11.06.2009 г.

1. Разпоредената от директора на НЗОК проверка е извършена на 11 и 12 юни 2009 г. и за резултати от нея са съставени два финансови протокола - № Ф-409 от 15.06.2009 г. и № Ф-410 от същата дата 15.06.2009 г. В първия финансов протокол са отразени само констатациите от проверката, касаещи сигнала, получен в НЗОК с писмо вх. № 23-00-26 от 05.06.2009 г., а във втория - всички останали констатации от проверката за други допуснати от лечебното заведение нарушения на договора за болнична медицинска помощ.

1. Във финансов протокол № 409 от 15.06.2009 г. са отразени следните нарушения, допуснати от екипа на САГБАЛ "Д-р Щерев", оказал медицинска помощ и грижи за Цветемила Георгиева Петрова и роденото от нея дете:

а) по време на хоспитализацията на пациентката са прилагани медикаментозни назначения, отразени в декурзуси от лекуващия лекар, които не са отбелязани в температурния лист и епикризата при дехоспитализация - нарушение, според финансовите инспектори, на правилата по чл. 190, ал. 3, т. 8 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006) и на т. 204.14 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК;

б) в епикризата, изготвена при дехоспитализацията, са допуснати следните нарушения на установените правила:

• определен е контролен преглед след 40 дни;

• липсва подпис на лекуващ лекар;

• вписана е дата на изписване и дата на изготвяне 14-04.2009 г., т. е. по-рано от датата на дехоспитализацията на пациента, която съгласно медицинската документация е 15.05.2009 г. (тук очевидно се касае за техническа грешка, защото в мед. документация датата на изписване е 15.04., а не 15.05.2009 г.).

1. Финансовите инспектори са изразили становище, че лечебното заведение е допуснало нарушение и на правилата по чл. 26, т. 5 НРД 2006 и чл. 5, т. 6 от неговия индивидуален договор за болнична помощ, в които било визирано, че изпълнителят на медицинска помощ се задължава да не изисква заплащане или доплащане от осигуреното лице за дейност, която според договора се заплаща изцяло от НЗОК.

1. Във финансов протокол № 410 от 15.06.2009 г. са отразени констатации за други нарушения с подробно описване на отделните случаи и при кои пациенти са били допуснати.

1. Управителят на САГБАЛ "Д-р Щерев" с писмо изх. № 116 от 25.06.2009 г. е направил възражения срещу констатациите по двата финансови протокола.

1. Възраженията срещу констатациите във финансов протокол № 409 от 15.06.2009 г. са:

а) според чл. 190, ал. 3, т. 8 НРД 2006 един от реквизитите на епикризата е терапевтична схема, което е понятие с различно съдържание от това на медикаментозно назначение, а що се касае до необходимостта назначените лекарствени продукти да бъдат вписвани в температурния лист и епикризата на основание т. 214.14 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, липсата на такова вписване в конкретния случай е пренебрежима - конкретните назначавани медикаменти са отбелязани в декурзуси от лекуващия лекар, налични са в документацията в ИЗ и при нужда могат да бъдат установени еднозначно, както от контролните органи, така и от самото ЗЗОЛ;

б) датата 14.04.2009 г., на която е била изготвена епикризата на Цветемила Георгиева Петрова, предшества датата на дехоспитализация, но не е налице нарушение, защото на следващия ден - 15.04.2009 г. - пациентката единствено е изписана и не са извършвани манипулации или назначения, които да е трябвало да бъдат вписани в епикризата;

в) назначаването на контролен преглед след 40 дни е било съобразено с медицинските показания, които съобразно утвърдените правила на медицинската практика приписват меродавност на контролния преглед около 40 дена след раждането - основни учебни помагала по акушерство и гинекология дават определение на послеродовия период у жената, като средната продължителност на процесите на обратно развитие в организма след раждане е 6 седмици (или 40 - 42 дни) и поради това в случая е използван този интервал за контролен преглед, още повече, че при избора между медицинската целесъобразност за адекватен резултат от един преглед (или по-общо казано - ползата за пациента) и спазването на формално фиксиран срок относно документооборота, всеки лекар е професионално задължен да предпочете интереса на пациента;

г) с фактура № 322 от 15.04.2009 г. Цветемила Петрова е заплатила в брой сумата 1800 лв., за което й е издаден фискален бон, а в протокол № 26 от 20.04.2009 г. е посочено конкретното съдържание на заплатения от нея пакет "Комфорт лукс", съобразно ценоразписа на лечебното заведение, което съдържание е определено със заповед № 063-1 от 31.03.2009 г.; съпоставката на това съдържание с изброяването на медицинските грижи и услуги, обхванати от клинична пътека № 141 показва, че пациентката е заплатила за услуги и грижи, които не се заплащат от НЗОК.

1. Възражението е разгледано от финансова арбитражна комисия - състав по медицинска помощ, която:

а) с решение № 137 от 07.09.2009 г. е потвърдила констатациите във финансов протокол № 409 от 15.06.2009 г., вкл. и тези за недопустимо плащане на сумата от 1800 лв., защото в тази сума "са включени медицински дейности, като например възстановяване на родовите пътища след екстракция на плод и плацента с допълнително наложили се консумативи, мониториране по време на раждане и др., които са включени в цената на клиничната пътека и са отразени в ИЗ № 317 по клинична пътека № 141";

б) с решение № 138 от същата дата 07.09.2009 г. арбитражната комисия е потвърдила констатациите по финансов протокол № 410 от 15.06.2009 г.

1. Въз основа на тези решения на арбитражната комисия директорът на СЗОК е издал две заповеди.

1. С първата заповед - № РД-13-1000 от 27.10.2009 г. - е наложил санкции финансови неустойки за констатираните с финансов протокол № 409 от 15.06.2009 г. в случая с Цветемила Георгиева Петрова нарушения така:

а) финансова неустойка в размер на 180 лв. по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД 2006 за нарушенията в епикризата, които са определени като нарушения на установения ред за работа с документи по КП и епикриза при дехоспитализация;

б) финансова неустойка в размер на 630 лв. по чл. 238, ал. 3, т. 4, б. "а" НРД 2006 за неоснователно поискано и получено от лечебното заведение доплащане в размер на 1800 лв.

1. С втората заповед - РД-13-1002 от 27.10.2009 г. - директорът на СЗОК е наложил санкции финансова неустойка за нарушенията:

а) нарушения на установения ред за работа с първични медицински документи, които се изразяват в липсващи в описаните направления за хоспитализация подписи на приемащите лекари;

б) нарушения на установения ред за работа с документи по клинични пътеки, които се изразяват в липсващи подписи на лекуващ лекар или на завеждащ (началник) на съответното отделение или клиника и в назначени контролни прегледи след 40 дни от изписването;

в) получаване на доплащане и заплащане от ЗЗОЛ за дейности, които се заплащат напълно от НЗОК по клинична пътека № 141.

1. Управителят на САГБАЛ "Д-р Щерев" е оспорил заповед № РД-13-1000 от 27.10.2009 г. в частта, с която на лечебното заведение е наложена санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД 2006 (виж по-горе т. 15, б."а" от тези мотиви) с доводи, част от които са идентични с изложените вече във възражението по констатациите във финансов протокол № 409 от 15.06.2009 г., а останалите доводи са:

а) с решение № 137 от 07.09.2009 г. арбитражната комисия е потвърдила констатациите във финансовия протокол бланково, без да изложи никакви съображения защо приема изводите на проверяващия екип и защо игнорира аргументите на лечебното заведение, изложени във възражението; "налице е нарушение на чл. 75 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), тъй като бланковото, немотивирано и необосновано потвърждаване на констатациите не е и не може да бъде нито цел, нито съдържание на процедурата по чл. 75 ЗЗО"; "вместо специфичен квазиюрисдикционен акт, отразяващ извършена проверка на финансов протокол, арбитражното решение се оказва едно допълнение към последния, а жалбоподателят е лишен от правото му на защита в административното производство, защото той няма възможност да се запознае с мотивите, обосновали арбитражното решение";

б) както решението на арбитражната комисия, така и оспорената заповед са издадени извън преклузивните срокове по чл. 75 ЗЗО и АПК, което означава че заповедта е издадена при липса на компетентност по време;

в) наложена е санкция, която се дублира със санкция, наложена със заповед № РД-13-1002 от 27.10.2009 г. на директора на СЗОК;

г) всички нормативни актове, регламентираща дейността на лечебните заведения и медицинските стандарти имат за цел да гарантират качествено медицинско обслужване и неговото документиране с оглед на евентуален контрол върху него; поради това нарушенията в документооборота по клинична пътека, които са вменени на лечебното заведение, дори да бъдат доказани, не препятстват осъществяването на контрол върху извършваната дейност, тъй като документацията по ИЗ предоставя възможност за такъв контрол поради наличието на документи, заместващи неподписаните или непопълнените с всички реквизити, а в случаите, когато са издадени документи, които биха били със същото съдържание, ако бяха издадени на установената за това дата, както и в случаите, когато лечебното заведение е изпълнявало задължения, пряко произтичащи от нормативен акт, въобще не е налице нарушение, подлежащо на санкция финансова неустойка.

1. С посоченото по-горе решение Административен съд - София град е отхвърлил жалбата на САГБАЛ "Д-р Щерев" срещу заповед № РД-13-1000 от 27.10.2009 г. в оспорената й част. За да постанови този резултат административният съд е приел, че:

а) едномесечният срок по чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и чл. 242, ал. 2 от НРД за приемане на решение от арбитражната комисия по възражение срещу констатации на финансови инспектори има инструктивен, а не преклузивен характер, поради което правомощието на административния орган (директора на РЗОК/СЗОК) да приложи санкция не е темпорално ограничено;

б) доводът за немотивираност на решението на арбитражната комисия и на оспорената заповед е неоснователен, защото липсата на изрично обсъждане на конкретното възражение на болничното заведение не е засегнала съществено негово право на защита;

в) довод за материална незаконосъобразност на административния акт не може да се черпи и от възражението, че лечебното заведение е наказано два пъти за едно и също нарушение, защото в случая не е нарушен принципът "non bis in idem" (превод: "не два пъти за едно и също нещо") - нарушенията, констатирани с финансов протокол № Ф-410 от 15.06.2009 г., за които е наложена санкция със заповед № РД-13-1002 от 27.10.2009 г., се отнасят до други ЗЗОЛ и истории на заболявания, различни от тези в оспорената заповед, а разпоредбата на чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД 2006 не предвижда за даден вид нарушение обща санкция, която да е независима от броя на извършените и констатирани нарушения, както по клинични пътеки, така и по съответните ИЗ на различните ЗЗОЛ и затова в случая не е приложимо изключението, предвидено в чл. 236, ал. 3, предл. 2-ро НРД 2006;

г) заповедта в оспорената й част не противоречи на целта на закона, защото редът за работа с документи по КП съдържа строго формални правила, спазването на които е гаранция както за правомерното удостоверяване на фактите, свързани с медицинското състояние на пациента, така и за надлежното документиране на изпълнението на алгоритъма по съответната КП.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба съдебно решение е правилно по своя краен резултат, въпреки че изложените към него мотиви са неправилни.

С оспорената от управителя на САГБАЛ "Д-р Щерев" част на заповед № РД-13-1000 от 27.10.2009 г. директорът на СЗОК е приел, че това лечебно заведение е допуснало нарушение на чл. 190, ал. 3 НРД 2006, както и на чл. 16, ал. 1 и чл. 19, ал. 2, т. 4 от договор № 22-2489 от 19.03.2009 г., сключен между него и НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и нарушение на т. 204.14, т. 209.4 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК.

Според чл. 190, ал. 1 НРД 2006 в деня на дехоспитализацията на пациента изпълнителят на БП изготвя епикриза съгласно чл. 24, ал. 1 от Наредба № 29 от за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ. Тази епикриза трябва да има реквизитите, посочени в чл. 190, ал. 3 НРД 2006, част от които са: а) надлежно отразена (описана) терапевтична схема (т. 8 на чл. 190, ал. 3 НРД 2006), б) необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването (т. 18) и в) имена и подписи на лекуващия лекар и началника на съответното отделение (т. 21).

Констатациите във финансовия протокол са:

"Констатираха се нарушения на установения ред за работа с документи по клинични пътеки:

а) по време на хоспитализацията на пациентката (Цветемила Георгиева Петрова) са прилагани медикаментозни назначения, отразени в декурзуси от лекуващия лекар, които не са отбелязани в температурния лист и епикризата при дехоспитализация - нарушение на чл. 190, ал. 3, т. 8 НРД 2006 и т. 204.14 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, според която използваните в хода на лечението на ЗЗОЛ лекарства (вид, доза - еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се отбелязват в температурния лист на пациента, в ИЗ и в епикризата;

б) в епикризата, изготвена при дехоспитализацията (на пациентката), контролните прегледи са определени след 40 дни, липсва подпис на лекуващ лекар и е вписана дата на изписване и дата на изготвяне 14.04.2009 г., т. е. по-рано от деня на дехоспитализация на пациентката, която дата съгласно медицинската документация е 15.05.2009 г. - нарушение на чл. 190, ал. 3, т. 8 НРД 2006, т. 209.4 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, според която цената всяка клинична пътека включва до два контролни прегледа в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата; налице е и нарушение на чл. 16, ал. 1 и чл. 19, ал. 2, т. 4 от ИД 22-2489 от 19.03.2009 г. (от индивидуалния договор на САГБАЛ "Д-р Щерев" с НЗОК за 2009 г.), според които в деня на дехоспитализацията на пациента изпълнителят на БП изготвя епикриза съгласно чл. 24, ал. 1 от Наредба № 29 от за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, която съдържа реквизити, установени в чл. 190, ал. 3 от действащите разпоредби на НРД 2006 г. (чл. 16, ал. 1 от ИД) и заплащането на болничната помощ по уговорените с този договор клинични пътеки обхваща и до два контролни прегледа в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата (чл. 19, ал. 2, т. 4 ИД)."

Аргументът, че изразите "медикаментозни назначения" и "терапевтична схема" не са синоними е основателен, но доводът за незаконосъобразност на оспорената заповед само поради това е неоснователен. Терапията е медицинска наука, която изучава методите и средствата за прекратяване на болестния процес и възстановяване на нормалното състояние на организма - следователно изразът "терапевтична схема" означава схема (план, преглед) на лечебните методи и свързаните с тях лекарствени средства, които са били приложени в конкретния случай за прекратяване на болестния процес и възстановяване на нормалното състояние на организма. Когато в терапевтичната схема, описана в епикризата, не са отразени всички медикаментозни назначения в хода на терапевтичния процес, е налице неакуратно описана терапевтична схема, която е равнозначна на липсваща терапевтична схема.

Липсата на подпис от лекуващия лекар може да бъде коментирана само през призмата на евентуална маловажност на случая. С чл. 238, ал. 2 НРД 2006 и с чл. 46, ал. 2 от индивидуалния договор на САГБАЛ "Д-р Щерев" обаче е прието, че маловажен случай може да има само за нарушенията по чл. 238, ал. 1, т. 1, б. "а" НРД 2006, респ. по чл. 46, ал. 1, т. 1, б. "а" от индивидуалния договор. Следователно страните са уговорили, че дори единична (изолирана) липса на подпис от лекуващия лекар в епикризата не може да бъде преценявана като маловажен случай. А от съдържанието на т. 2 от другия финансов протокол - № Ф-410 от 15.06.2009 г. - се вижда, че липсата на подпис от лекуващия лекар в епикризата на Цветемила Георгиева Петрова съвсем не е изолиран случай в практиката на болницата.

Тези две нарушения са достатъчни за да обосноват отговорността на САГБАЛ "Д-р Щерев" по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД 2006, респ. по чл. 46, ал. 1, т. 6, б. "а" от нейния индивидуален договор за 2009 г.

Аргументът, че назначаването на контролен преглед на Цветемила Георгиева Петрова след 40 дни от изписването й не съставлява нарушение по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД 2006, респ. по чл. 46, ал. 1, т. 6, б. "а" от индивидуалния договор, е основателен. С това назначаване на контролния преглед лечебното заведение е нарушило изискването да назначи в рамките на 30 дни от дехоспитализацията два контролни прегледа. Следователно то не е изпълнило целия обем на уговорената болнична помощ по съответната клинична пътека, а не просто (само) да е нарушило установения ред за работа с документи по КП, в т. ч. и с епикриза.

Независимо от основателността на посочения аргумент наложената от директора на СЗОК санкция финансова неустойка не е незаконосъобразна, защото описаните по-горе две нарушения при изготвянето на епикризата са достатъчни за да обсуловят тази санкция, която е обща за нарушенията, описани в тази част ва финансов протокол № Ф-409 от 15.06.2009 г.

Основателен е и аргументът, че тези нарушения и нарушенията, описани в т. 2 на финансов протокол № Ф-410 от 15.06.2009 г., са идентични, поради което за всички тях се следва една санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД, защото този вид нарушения не попада в правилата (изключенията) на чл. 236, ал. 3 и 4 НРД 2006. Но съпоставката на двата протокола (№ Ф-409 от 15.06.2009 г. и № Ф-410 от 15.06.2009 г.) и на издадените въз основа на тях заповеди за прилагане на санкции (№ РД-13-1000 от 27.10.2009 г. и № РД-13-1002 от 27.10.2009 г.) показва, че макар да са изведени на една дата (15.06.2009 г., респ. 27.10.2009 г.), процесният протокол № Ф-409 от 15.06.2009 г. и издадената въз основа на него заповед № РД-13-1000 от 27.10.2009 г., са изготвени първи, на което сочи и обстоятелството, че поставените върху тях регистрационни номера са по-малки от тези на другия финансов протокол и на другата заповед за прилагане на санкции. Следователно нарушението на посочените правила по чл. 236, ал. 3 и 4 НРД 2006 е допуснато при налагането на санкцията по т. 2 на заповед № РД-13-1002 от 27.10.2009 г., а не при налагането на санкцията с процесната заповед № РД-13-1000 от 27.10.2009 г. в оспорената й част.

Забавата на директора на СЗОК при издаването на процесната заповед е укорима от етична гледна точка, но не е отменително основание. Според чл. 76, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (текстът сега е отменен, но е бил действаща правна норма и основание за издаване на оспорената заповед), респ. според чл. 243, ал. 1 НРД 2006, в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, т. е. нито в закона, нито в НРД, правомощието на директора на РЗОК/СЗОК да издаде заповед за прилагане на санкции е обвързано със срок, респ. неговата компетентност по чл. 76, ал. 1 ЗЗО, респ. по чл. 243, ал. 1 НРД 2006, не е ограничена във времето.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение правилно по своя краен резултат, поради което следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,