Решение № 14944 от 4.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7431/2017 г.

Решение № 14944 от 4.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7431/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен /РЗОК – Сливен/, представлявана от юрк. Денчева, срещу решение № 49/25.04.2017 г., постановено по адм. дело № 219/2016 г. по описа на Административен съд – Сливен. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение, като вместо него се постанови друго, с което да се отхвърли оспорването. Претендира се присъждане на направените по делото съдебни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответната в производството страна – "Доктор Е. Енчев – АПМП" ЕООД, чрез процесуален представител – адв. Димова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира оспореното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебно деловодни разноски за касационната инстанция, съгласно представен списък по чл. 80 ГПК. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. С обжалвания съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отменя Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-05-128/28.07.2016 г. на Директора на РЗОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО "Доктор Е. Енчев – АПМП" ЕООД [населено място] е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата доброволно да възстанови неправомерно получена сума за първо тримесечие на 2016 г. в размер на 2 228, 13 лева. За да достигне до този резултат, административният съд приема, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената писмена форма, при спазване на установените административнопроизводствени правила, но при допуснато нарушение на материалния закон. Административният съд извежда, че необосновано в оспорената писмена покана е предявена претенция за възстановяване на разходвани от оспорващото лечебно заведение стойности за медико – диагностични дейности за първото тримесечие на 2016 г., доколкото по делото е установено, че при изпълнението на регионалните параметри на РЗОК – Сливен е формиран остатък (неусвоени стойности), който надвишава неколкократно сумата на превишението, предвидена в поканата за възстановяване. Изложени са мотиви, съобразно които претенцията на РЗОК – Сливен, че със сума в размер на 2 228, 13 лв., чрез преразход на бюджетни средства, е нанесена щета на бюджета на НЗОК, е опровергана от събраните в първоинстанционното съдебно производство доказателства. Видно от приобщения към доказателствата отчет за изпълнение на брой/стойност СМД и МДД през първо тримесечие на 2016 г. на РЗОК – Сливен и от констатациите на съдебно–медицинската експертиза възложените стойност на МН за МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 са 251 837 лв., остатък от стойност МДД – 22 785 лв., стойност МДД за компенсиране – 1 358 лв., превишение над позволеното – за възстановяване – 4 051 лв., т. е. сума за възстановяване – 4 051 лв. Въз основа на горното е прието, че при неизползвани стойности за медицински направления за МДД в размер на 22 785 лв. за процесното тримесечие, посочената обща сума за възстановяване от изпълнители на медицинска помощ от 4 051 лв. е в значително по – малък размер от неусвоените стойности, което е наложило извод, че с допуснатите от договорни партньори на касата превишения над позволените не е ощетен тримесечният бюджет на последната за първо тримесечие на 2016 г. Първоинстанционният съд приема, че оспорващото дружество с допуснатото от него нарушение на индивидуалния договор, изразяващо се в превишение от 2 228, 13 лева над позволените и договорени регулаторните стандарти, не е нанесло финансова щета на определените на РЗОК – Сливен регионални параметри за първото тримесечие на 2016 г., тъй като не всяко нарушение на договора, сключен между ИМП и РЗОК води до причиняване на щета. Изложени са доводи, че не са били налице материалноправните предпоставки за издаване на акта и приетото от административния орган за преразход на бюджетни средства за първо тримесечие на 2016 г. - щета, нанесена от д-р Енчев, е необосновано и неправилно. С оглед на горните констатации, административният съд е достигнал до извод за незаконосъобразност на оспорената писмената покана. Обжалваният съдебен акт е валиден и допустим, но е постановен в нарушение на материалния закон, съставляващо отменително основание по чл. 209, т. 3 АПК. Въпреки, че е изложил мотиви относно съдържанието на чл. 38, ал. 2 – чл. 41, ал. 1 от договор № 200273 от 13.02.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ и представляващият неразделна част от него протокол № РС-I-273-1/11.01.2016 г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) на ИПМП за първо тримесечие на 2016 г., първоинстанционният съд не е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76а ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. В чл. 46, ал. 1 от Допълнително споразумение № 3 към договор № 200273/13.02.2015 г. изрично е регламентирано, че до изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, възложителят, т. е. само РЗОК, може да разпределя и преразпределя допълнителен брой на СМД и стойност на МДД, при заявена необходимост с мотивирано искане на изпълнителя, направено преди изтичане на съответното тримесечие. Според алинея втора на същия текст, разпределението и преразпределението по ал. 1 се осъществява в рамките на определените средства в бюджетните сметки за съответното тримесечие на РЗОК за здравноосигурителни плащания, след разрешение на Надзорния съвет на НЗОК и при спазване на ЗБНЗОК за 2016 г. Следователно, липсва правно основание изпълнителите на медицинска помощ първо да извършват разходи извън договорно установените с тримесечните протоколи и без съответно разрешение на РЗОК по така цитирания ред, а като краен резултат да черпят права от своето противоправно поведение, само защото в съответната РЗОК и за конкретното тримесечие има резерв, който да покрие техните непредвидени за бюджета разходи. Подписвайки Протокол № РС- I 273-1/11.01.2016 г. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за първо тримесечие на 2016 г., който е неразделна част от ИД, изпълнителят на медицинска помощ е поел задължение да спазва определени рамки, в които може да назначава определените и възложени в протокола, в частта по т. 3 – стойност на назначената с направление за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) за сметка на бюджета на НЗОК – 2 958, 82 лева. Видно от констативен протокол № РД-13-01-26 от 20.07.2016 г. за първо тримесечие на 2016 г. не е отпускан допълнителен стандарт. Съгласно чл. 8, ал. 1 и ал. 2 от утвърдените правила за реда за определяне на броя на назначените СМД и стойността на назначените МДД (приети с решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. наречени Правилата) лечебното заведение може да извърши допустимо превишение с 10 % на стойността на възложените МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) с 295, 88 лева, т. е. към първоначалния брой МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) от 2 958, 82 лева се прибавят 295, 88 лева и се получава 3 254, 70 лева за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4), които оспорващото дружество може да изразходва през първото тримесечие на 2016 г. и не може да прехвърля през следващо тримесечие. Съгласно чл. 8, ал. 4 от Правилата и чл. 39, ал. 4 от ИД ИПМП може да извърши превишение от 15 % за първото тримесечие, което трябва да компенсира през следващото второто тримесечие в размер на 443, 82 лева. Общо "Доктор Е. Енчев – АПМП" ЕООД може да изразходва за първото тримесечие на 2016 г. за МДД 3 698, 52 лева (3 254, 70 лева + 443, 82 лева). От извършената от инспекторите проверка се установява, че дружеството е издало и съответно НЗОК е заплатила направления (бл. МЗ-НЗОК № 4) за първо тримесечие на 2016 г. в размер на 5 926, 65 лева, т. е. с 2 228, 13 лева повече. Изводът, който са направили проверяващите е, че ИПМП е нанесъл щета на бюджета на НЗОК / преразход на бюджетни средства/ в размер на 2 228, 13 лева от превишаване на определените стойности за назначавани медико-диагностични дейности (бл. МЗ-НЗОК № 4) за първо тримесечие на 2016 г. Горните изводи се потвърждават и от назначените в първоинстанционното производство съдебно-икономическа и съдебно-медицинска експертизи, възприети в цялост от решаващия съд. В писмената покана изрично е посочено, че сумата се претендира на основание разпоредбата на чл. 76а ЗЗО, съгласно която когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно чл. 20а, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите, договорите имат сила на закон за тези, които са ги сключили. След като неправилно и в отклонение от правилата на индивидуалния договор с дружеството РЗОК е заплатила в противоречие с нормативната уредба недоговорена дейност, направеното от нея плащане се явява лишено от правно основание и недължимо, поради което надплатените средства по аргумент от чл. 76а, ал. 1 ЗЗО подлежат на връщане от ответника по касационната жалба, който ги е получил. Като е приел друго първоинстанционният съд неправилно е отменил писмената покана. Тезата на първоинстанционния съд досежно направеният извод за щета на бюджета на НЗОК само на база формално превишение на броя на издадените от лечебното заведение медицински направления в рамките на първото тримесечие на 2016 г., не намира нормативна опора, съобразно събраните по делото доказателства. Необосновани са изводите на първоинстанционния съд относно безспорно установеното наличие на нарушение на чл. 39 от ИД, въпреки което е прието, че не се е стигнало до непланирани плащания от бюджета на НЗОК, респ. до преразход на бюджетни средства. Превишенията имат за последица задължение за лечебното заведение да възстанови на НЗОК (чрез РЗОК) това, което тя е заплатила в повече от определеното - чл. 41, ал. 1 от индивидуалния договор. При установеното превишение, на основание чл. 76а от ЗЗО и индивидуалния договор, причинителят следва да възстанови заплатените средства за дейности, назначени извън предвидените и разрешените надвишения. Те съставляват реална щета за бюджета на НЗОК, тъй като не биха били извършени, ако не са назначени СМД и МДД при изчерпани регулативни стойности. Щетата се преценява с оглед конкретното правоотношение и поради това е неотносимо обстоятелството, дали съответните надвишения засягат като цяло бюджета на НЗОК. В решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. При допуснатото нарушение на материалния закон постановеният съдебен акт подлежи на отмяна, на основание чл. 209, т. 3 АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, което позволява на касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. Така изложените мотиви налагат извод за неоснователност на жалбата на лечебното заведение, което обуславя нейното отхвърляне. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Доктор Е. Енчев – АПМП" ЕООД следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК - Сливен разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100 лева (сто лева). Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,