Решение № 9257 от 6.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2843/2018 г.

Решение № 9257 от 6.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2843/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "С. П." АД гр. В., срещу Решение № 133/13.12.2017 г., постановено по адм. дело № 233/2017 г. по описа на Административен съд В.. С него е отхвърлена жалбата на болницата против писмена покана № 73/21.07.2017 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - В. за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 579 лв. В касационната жалба се поддържа, че съдът при постановяване на съдебното решение е допуснал нарушение на материалния закон - чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и същото е необосновано. При така изложените касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК и подробни съображения в тази насока, жалбоподателат моли решението да бъде отменено. Ответникът по касационната жалба - директор на Районна здравноосигурителна каса - В. не е изразил становище по оспорването. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като прецени наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото събрани пред първата инстанция и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК, приема следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо страна, за която първоинстанционното съдебно решение е неблагоприятно. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд В. е писмена покана № 73 от 21.07.2017 г., издадена от заместник на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - В., с която на "МБАЛ "С. П." АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по индивидуален договор с НЗОК № РД-29-05-0251 от 26.05.2017 г. е наложена санкция в размер 579.00 лв., на основание чл. 399, ал. 1 от НРД за 2017 г. Съдът правилно е установил относимата за спора фактическа обстановка, в развилото се първоинстанционно производство пред Административен съд В. по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Със заповед № РД-09-304/30.05.2017 г. на директора на РЗОК - В. е възложено извършване на тематична финансова проверка на МБАЛ "С. П." АД гр. В. за периода 01.04.2017 г. - 31.04.2017 г. Предмет на проверката е било изпълнение на индивидуални договори № РД - 29-050251/26.05.2017 г., № РД - 29-05-0555/26.05.2017 г. и № РД - 29-05-0556/25.05.2017 г. На основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, НРД за МД за 2017 г. и сключения между НЗОК и МБАЛ "Св. Петка"АД, гр. В. договор за оказване на болнична медицинска помощ, болницата се е задължила да предоставя такава по клинични пътеки (КП) от приложение № 9 към чл. 1 на Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основания пакет от здравни дейности по НРД за 2017 г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № РД-13-262/19.06.2017 г. Видно от него, компетентните длъжностни лица са констатирали неоснователно получена от болницата сума в размер на 579 лв., по история на заболяването № 3772/2017 и КП № 72 относно здравноосигуреното лице В. П. А.. В случая МБАЛ "Св. Петка"АД гр. В. нарушила изискванията за завършеност на КП съгласно чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД 2017 г. за МД, изразяващи се в следното: Видно от история на заболяването на В. П. А., тя е постъпила за лечение на 04.04.2017 г. по КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт " с диагноза ". Остър хемарогичен гастрит" и е изписана на 07.04.2017 г. В епикризата към И3№ 3722/2017 е отразено, че лицето е отказало ФГС. П. това положение административният орган правилно достигнал до извод, че поради отказ на здравноосигуреното лице да извърши основни диагностични процедури съгласно чл. 349, ал. 8 от НРД за МД за 2017 г., клиничната пътека е незавършена. На осн. чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, чл. 399, ал. 1 НРД за 2017 г. за МД е разпоредено неоснователно получената сума от 579 лв. да бъде възстановена от касационния жалбоподател. При осъществения административен контрол управителят на Национална здравноосигурителна каса е отхвърлил подадената жалба с вх. № 20-05-277/07.09.2017 г. от МБАЛ "С. П." АД гр. В., срещу писмена покана № 73/21.07.2017 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - В.. Позовавайки се на нормативно установените изисквания и диагностично лечебен алгоритъм на КП № 72, съдът е достигнал до извод, че същата се счита за завършена ако са приложени и отчетени четири основни диагностични, вкл. ендоскопска процедура, и две терапевтични процедури, като в случая не е извършена задължителна ендоскопска процедура. С постановеното решение Административен съд В. е отхвърлил жалбата като неоснователна, след като приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и целта на закона. Изводите на съда произтичат от извършената преценка на събраните по делото доказателства, при която е установено, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е нарушил изискванията на чл. чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2017 г. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно. Съгласно чл. 346, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. при неспазване на диагностично лечебния алгоритъм на КП и незавършеност на КП, липсва основание за заплащане на съответната дейност. Нормата на чл. 349, ал. 8 от НРД за МД за 2017 г. урежда последиците от отказ от неизвършване на процедури по съответната КП, по която ЗОЛ ползва медицинска помощ. Същите се свързват с незаплащане от страна РЗОК на следващите се суми относно лечението по тази КП, с изключение на спешни и животозастрашаващи състояния. Прието е в същата разпоредба, че в тези случаи изпълнителите на болнична медицинска помощ незабавно уведомяват съответната РЗОК, като заплащането на дейността се осъществява след извършване на проверка. Независимо, че МБАЛ "С. П." гр. В. е релевирала възражения, че случаят на пациентката попадал в цитираното изключение, страната не е ангажирала доказателства, че се касае за спешно и животозастрашаващо състояние, което е и основание за заплащане за лечението на ЗОЛ. По делото пред първоинстанционният административен съд е установено по безспорен начин, че една от процедурите по КП № 72 не е изпълнена. Заплатената по КП сума за конкретния случай се явява получена без правно основание и съобразно правилото на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО подлежи на възстановяване. На осн. чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. За случая се съставя протокол за неоснователно получени суми, по който могат да се направят възражения от обекта на проверката. При липса на писмено становище след връчването на протокола, директорът на РЗОК е издал оспорената покана за възстановяване на неоснователно получените суми в съответствие с посочените разпоредби на чл. 76а от ЗЗО и установените факти. Настоящият касационен състав приема, че не са налице посочените в жалбата на МБАЛ "С. П." АД гр. В. касационни основания за отмяна на първоинстанционното съдебно решение, поради което същото като правилно и законосъобразно следва да се остави в сила. По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение,