Решение № 11506 от 29.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 1446/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, чрез главен юрисконсулт Р. Пейкова против Решение 1170 от 23.11.2023 г., постановено по адм. дело 1874 по описа за 2023 г. на Административен съд Бургас. Изложените съображения за нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД със седалище и адрес на управление в гр. Бургас е оспорил касационната жалба в писмено възражение. Прокурорът от Върховната прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения: С Решение 1170 от 23.11.2023 г. по адм. дело 1874/2023 г. Административен съд Бургас е отменил писмена покана РД-25-643-7/14.09.2023г. издадена от директора на РЗОК - Бургас, в частта по т.1.2, в която е разпоредено на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД възстановяване на сумата от 912,20лв. по КП 152 за ИЗ 7387 и е присъдил разноски. Съдът е приел, че предвид липсата на изложени мотиви в административния акт по отношение на това, че не е извършена проверка на двете лечебни заведения, необосновано е прието, че получената сума от УМБАЛ Бургас е неоснователно получена и подлежи на възстановяване. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че със заповед РД-25-643/15.05.2023 г. директорът на РЗОК - Бургас е наредил да бъде извършена проверка на лечебното заведение по изпълнение на договор 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. В резултат на извършената проверка е бил съставен протокол 713/30.06.2023 г. В изпълнение на т.4 от заповедта са били проверени хоспитализации за 30 дни от датата на изписване повече от един път по една клинична пътека и са направени констатации за няколко нарушения на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и Национален рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022г., в частност т.3.2 от протокола по отношение на Здравноосигурено лице /ЗОЛ/, хоспитализирано по КП 152 с История на заболяването /ИЗ/ 1854 от 27.03.2023 г. до 29.03.2023 г. в МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД и с ИЗ 7387 от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. в УМБАЛ - Бургас АД с окончателна диагноза Латерална стена на пикочния мехур. Отбелязано е било, че е изпълнен алгоритъмът на КП 152 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., поради което и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022 г. е преценено, че сумата за ИЗ 7387 по КП 152, в размер на 912,20 лева, следва да бъде възстановена, за което е съставен Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ 787/30.06.2023 г. Протокол за неоснователно получени суми 787/30.06.2023 г. е съставен от лицата извършили проверката на основание чл.76а от ЗЗО, като в него са обективирани констатациите от протокол 713/30.06.2023 г. Съставен е и протокол за поправка на явна техническа грешка 787-1/04.08.2023 г. на ПНПС 787/30.06.2023г., като е коригиран общият размер на неоснователно получената сума на 1576,86 лева. Срещу него е постъпило възражение вх. 2972-932/10.07.2023 г., както и опровержение вх. 8229/07.07.2023 г. от началника на клиниката по урология при УМБАЛ Бургас, по което е изготвено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас с рег. 02/259-173/19.07.2023 г. Заместник - директорът на РЗОК - Бургас, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е издал писмена покана РД-25-643-7/14.09.2023 г. с изх. 29-02-1241/14.09.2023 г., с която е разпоредено УМБАЛ Бургас АД да възстанови сума в общ размер на 1576,86 лева, неоснователно получена за ИЗ 7387 по КП 152 в размер на 912,20 лева по т.1.2 от поканата и по ИЗ 6444 по КП 208 в размер на 664,66 лева по т.2.1 от поканата. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в цитираните норми не са посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една клинична пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерии поредността на хоспитализациите. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая не е извършена такава проверка, като административният орган не е изложил никакви мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми от УМБАЛ - БургасАД, а не от дружествата извършили първоначалните хоспитализации. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на УМБАЛ - Бургас АД на изискванията на алгоритмите на съответните КП. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се базира на обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на хоспитализацията. По този начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевия критерий според поредността, и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика. Поддържаното от административния орган становище, че заплащането е предоставено на неговата свободна преценка и е според поредността на хоспитализацията влиза в пряко противоречие с останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказана болнична помощ и възстановяване на получени суми. Ето защо изложените оплаквания са неоснователни и не могат да бъдат споделени. Като не е извършил проверка и на двете лечебни заведения и не е изяснил поради какви причини се е наложила втората хоспитализация за всеки отделен случай, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а ответникът не е поискал присъждане на разноски и такива не му се следват. Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,