Решение № 7957 от 22.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7192/2019 г.

Решение № 7957 от 22.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7192/2019 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – Търговище (РЗОК – Търговище), представляван от надлежно упълномощената главен юрисконсулт Ц. Йорданова, против решение № 56 от 19.04.2019 г., постановено по административно дело № 176/2018 г. по описа на Административен съд - Търговище. По съображения за неправилност на решението, като постановено в нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, се иска отмяната му и отхвърляне на жалбата на лечебно заведение срещу отменената със съдебния акт писмена покана. Претендира се и възстановяване на направените по делото разноски, както и присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касация – "Медицински център Солигена 2017" ООД, ЕИК 204777258, седалище и адрес на управление гр. Търговище, ул. "Пирин" № 16, действащо чрез процесуалния представител адвокат Ж. Димова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли оспореното с нея решение да се остави в сила като правилно. Претендира и присъждане на направените деловодни разноски за производството пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и предлага обжалваното решение, с което е отменен оспорения административен акт, да се отмени като неправилно, а доколкото правнозначимите факти са установени в достатъчна степен – да се отхвърли оспорването срещу писмената покана. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. С обжалваното решение Административен съд - Търговище е: 1) отменил писмена покана с изх. № 29-04-543/22.10.2018 г. на директора на РЗОК - Търговище, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) "Медицински център Солигена 2017" ООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неоснователно получени суми в размер на 2 255, 34 лв., съставляваща превишаване на определените медико-диагностични дейности (МДД), извън разрешените надвишения, за ІІ-ро тримесечие на 2018 г.; 2) осъдил РЗОК – Търговище да заплати на лечебното заведение (ЛЗ) разноски в размер на 1 174 лв. За да постанови този резултат, съдът е формирал решаващ извод, че оспорената пред него писмена покана е незаконосъобразна като постановена при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. В мотивите на проверяваното решение е посочено "че определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет (за второто тримесечие на 2018 г.) за стойност на МДД на национално ниво не е изчерпан" и че "липсват данни... за бюджетите за третото и четвъртото тримесечие на 2018 г. ", поради което е прието, че на бюджета на НЗОК (Националната здравноосигурителна каса) към второто тримесечие на 2018 г. не е нанесена щета от изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) "Медицински център Солигена 2017" ООД. Съдът е приел още, че преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК е следвало да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината, и едва след това – по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП. Според първоинстанционния съд превишението по тримесечия не отразява действителното фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора, тъй като може да е налице превишение по тримесечия, което в крайна сметка да е било компенсирано в рамките на цялата година. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети е трябвало да се изследва (от административния орган) реализирана ли е икономия през друго тримесечие и извършена ли е съответна компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. Нарушението на формално основание за конкретно тримесечие е извън целта на закона – да не се превишава в крайна сметка бюджета на НЗОК за съответната година. Освен изложените мотиви относно липсата на материалноправните предпоставки за издаване на акта, установени в нормата на чл. 76а от ЗЗО, съдът се е позовал на заключението на назначеното вещо лице по допуснатата експертиза, в частите му, в които е прието че: тримесечният бюджет за стойност на МДД на национално ниво за второто тримесечие на 2018 г. не е изчерпан, поради което към този момент не е нанесена щета на бюджета на НЗОК от изпълнителя на медицинска помощ; към момента няма данни за изпълнените и изплатените към третото тримесечие на 2018 г. МДД, като не се разполага и с информация и за четвъртото тримесечие на 2018 г. Обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо – постановено е по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от компетентен съд в рамките на правомощията му, след надлежно сезиране от активно легитимирана страна. Съдът се е произнесъл в пределите на сезирането, по процесуално допустима жалба, отговаряща на изискванията за форма и съдържание. Атакуваният съдебен акт обаче е неправилен и страда от пороци, обуславящи наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. От фактическа страна е установено, че надвишението, визирано в процесната писмена покана, е констатирано при извършена проверка, назначена със заповед № РД-09-490/05.10.2018 г. на директора на РЗОК – Търговище по изпълнението на индивидуален договор (ИД) № 250193/03.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. За проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 58/08.10.2018 г., връчен на лечебното заведение, в който е посочено, че при определени за второто тримесечие на 2018 г. 4 433, 00 лв. за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) на "Медицински център Солигена 2017" ООД, допустимо превишение съгласно чл. 53, ал. 3 от индивидуалния договор в размер на 10 на сто (неподлежащо на компенсиране), равняващо се на 443, 30 лв., съгласно чл. 53, ал. 4 от договора в размер 15 на сто (подлежащо на компенсиране през следващо тримесечие), равняващо се на 664, 95 лв., задължение за компенсиране от първото тримесечие от 15 %, което представлява 677, 55 лв. от определените МДД, изпълнителят на медицинска помощ е издал направления за МДД на стойност 7 119, 04 лв., с което е превишил възложената му стойност за МДД, в това число разрешените 10 % надвишения и 15 % надвишения със сумата от 2 255, 34 лв., която следва да възстанови сума в бюджета на Касата. Срещу ПНПС е подадено възражение от ИМП, което не е прието за основателно от нарочно създадената комисия за разглеждане на възражения, вписани или постъпили от договорни партньори на РЗОК – Търговище, позиция, изцяло възприета впоследствие и от директора на РЗОК – Търговище. Въз основа на протокола и доказателствата в административната преписка, на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 55, ал. 1 от ИД е издадена процесната писмена покана с изх. № 29-04-543/22.10.2018 г., с която директорът на РЗОК – Търговище е приканил "Медицински център Солигена 2017" ООД да заплати доброволно в 14-дневен срок неоснователно получени суми в размер на 2 255, 34 лв., съставляваща превишение за второ тримесечие на 2018 г. на определения му брой МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) извън разрешените надвишения. При тези данни следва да се приеме, че в нарушение на чл. 172а, ал. 2 от АПК, чл. 202 и чл. 236, ал. 2 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) решаващият съдебен състав не е обсъдил в цялост заключението на вещото лице по назначената съдебно-счетоводна експертиза заедно с всички доказателства и всички доводи на издателя на писмената покана (ответник в първоинстанционното съдебно производство и касатор в настоящото). Като се имат предвид протокола за неоснователно получени суми и двустранните протоколи за договорените между страните обеми и стойности на медицинската дейност, която Касата е приела да заплаща на ИМП, имащи характер на официални документи по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК, ползващи се с материална доказателствена сила, както и останалите писмени доказателства – медицински направления и др., както и констатациите в заключението по Съдебно-счетоводната експертиза /ССЕ/ по точки 1, 2 и 4 от него, следва да се приеме, че е доказано по несъмнен начин отразеното в оспорения административен акт превишение от лечебното заведение на определените му регулативни стандарти за процесния период, което не е компенсирано. Съобразени са компенсираното превишение за предходното тримесечие и допустимите максимални превишения на определените регулативни стандарти в съответствие с относимите правила за определяне на броя на МДД и т. н. В тази връзка неправилно първоинстанционният съд е приел, че в резултат на превишенията не са настъпили вреди за бюджета на НЗОК, тъй като превишенията били в рамките на тримесечния бюджет на НЗОК на национално ниво, който не е изчерпан, както и че писмената покана е издадена преди края на бюджетната година и не е изследвано дали в следващите тримесечия има икономии и дали е налице компенсиране на преразхода на годишно ниво. Експертното заключение не е обсъдено съгласно чл. 202 от ГПК заедно с писмените доказателства и не са изложени подробни мотиви относно констатациите, които потвърждават фактите, посочени в писмената покана, а в частта й относно това, че определеният тримесечен отчет на НЗОК не е изчерпан, не е обърнато внимание на това дали се основава на съответни доказателства. Ако това бе сторено и при съобразяване на неубедителната защита от вещото лице в съдебно заседание на точка 3 от заключението му, административният съд вероятно би достигнал до противоположни изводи за безусловното й кредитиране в цялост. Освен това неправилно е прието от съда, че отговорите относно неизчерпване на бюджета за тримесечието на национално ниво имат правно значение за процесното съдебно производство. Решаващият съдебен състав не е съобразил решение № 2/2007 г. на Конституционния съд, в което изрично е отбелязано, че регламентираното в чл. 52, ал. 1 от Конституцията право на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и пр., при условията и по ред, определени със закон, не е неограничено и зависи от финансовите възможности на държавата. Съгласно чл. 29, ал. 3 от ЗЗО, със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят размерите на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за ПИМП, СИМП и т. н. Лимитираните бюджетни средства за СМД и МДД се разпределят между изпълнителите по договорите с НЗОК чрез подписване на двустранни протоколи, представляващи неразделна част от индивидуалните договори. В индивидуалния договор и анексите към него изрично са предвидени условията за назначаване на СМД и МДД, както начините на определяне, преразпределение и т. н. на регулативните стандарти, а в чл. 55, ал. 1 от ИД изрично е посочено, че ИМП е длъжен да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени от ИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Освен това разходите за отделните видове медицинска дейност подлежат на различна регулация и не е регламентирана правна възможност за компенсиране на преразхода на публични средства в резултат на несъобразяване с индивидуалния договор и определените регулативни стандарти от изпълнителя на медицинска помощ с икономии, реализирани в бюджета на НЗОК, респ. РЗОК. Според чл. 5, т. 8 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване се осъществява и на принципа на договаряне между НЗОК и ИМП, като при нарушаване на тези договорености, вкл. досежно предвидените финансови рамки относно лимитите за МДД и СМД, изпълнителят на медицинска помощ дължи възстановяването на разходваните средства над разрешените. Съгласно чл. 54 във връзка с чл. 53 от индивидуалния договор и в съответствие с чл. 3, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. от ЗБНЗОК за 2018 г., ИМП може да направи мотивирано искане до директора на РЗОК за преразпределение на допълнителен брой РС за СМД и стойност на МДД до изчерпване на общия брой СМД и МДД за РЗОК, и не би носил отговорност, ако се съобрази с отпуснатите му допълнителни регулативни стандарти по надлежния ред. Не съществуват обаче нормативни разпоредби и договорни клаузи, които да дават право на ИМП да не се съобразява с ИД и цитираните нормативни разпоредби. С оглед на това не може да бъде споделен изводът на първоинстанционния съд, че липсва правно основание за задължаване на ИМП да възстанови средствата, неоснователно изразходвани от бюджета на Касата поради допуснатото от лечебното заведение превишение. Не се основават на относимите разпоредби (чл. 76 и др. от ЗЗО и чл. 55, респ. чл. 54 от ИД и двустранно подписаните протоколи към индивидуалния договор) доводите на съда за това, че при превишение на определените му регулативни стандарти изпълнителят на медицинска помощ не следва да носи отговорност за възстановяване на изплатените от НЗОК суми, когато в съответната РЗОК не са били усвоени всички определени РС за всички ИМП, или в случай, че не са изчерпани средствата на национално ниво. Това разбиране се явява в противоречие с основния правен принцип – никой да не може да черпи права от собственото си неправомерно поведение и по този начин се застрашават правата на останалите ИМП, които се съобразяват с нормативните изисквания и индивидуалните им договори с НЗОК (сключени чрез директора на съответната РЗОК) с оглед на възможността за усвояване в следващо тримесечие на неусвоени брой стойности СМД и МДД, разпределени по надлежния ред. При постановяване на решението си съдът е кредитирал заключението на назначената съдебно-счетоводна експертиза, и въпреки че констатациите в него по отношение на договорените между страните по ИД стойности на МДД за второто тримесечие на 2018 г. и реално назначените такива от лечебното заведение, са идентични с тези на органите на РЗОК – Търговище, неправилно се е позовал на заключението на вещото лице в неотносимата му част по точка 3, в която се посочва, че не е изчерпан определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет: стойност на МДД по бланка МЗ-НЗОК № 4 на национално ниво за второ тримесечие на 2018 г. Между страните по спора за процесния период е бил сключен договор № 250193/03.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, неразделна част от който са трите двустранно подписани протокола за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за второто тримесечие на 2018 г., съобразно които определената обща стойност на назначаваните МДД от лечебното заведение за посоченото тримесечие възлиза на 4 433, 00 лв. Като е подписал договора и двустранните протоколи без възражение, ИМП се е съгласил с условията в тях. Въпреки, че е изложил мотиви относно съдържанието на договора, първоинстанционният съд не е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76а от ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. По силата на чл. 52, ал. 1 от ИД е установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделни видове, като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят (НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., приети от НС на НЗОК. Обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. ИМП е поел задължение да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън разрешените превишения и задължението за компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за разпределяне на тези остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности - 2018 г. (Правилата за 2018 г.), приети от Надзорния съвет на НЗОК, и лечебното заведение не може да го нарушава. В разглеждания случай изпълнителят на СИМП е поел задължение да назначава СМД в броя и МДД в стойността, определени съгласно Правилата (чл. 52, ал. 2 от договора). Както се посочи по-горе, материалноправното задължение за възстановяване на заплатените средства за СМД, ВСМД и МДД, назначени от изпълнителя на СИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, възниква по силата на договорната клауза на чл. 55, ал. 1 от индивидуалния му договор с НЗОК. Контролът върху изпълнението на договора се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, така както е договорено с ал. 2 на чл. 55 от ИД. На основание чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. (отм.); всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4. от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно чл. 3, ал. 2 от същия закон директорите на РЗОК в рамките на броя и стойностите по ал. 1 в рамките на утвърдените параметри разпределят брой на СМД и стойност за МДД за всяко тримесечие към договорите на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ за съответната РЗОК, като същите директори закупуват от ИМП обеми в рамките на утвърдените стойности. Това става по правилата за 2018 г., приети по законова делегация от чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2018 г., съгласно която Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и ал. 2 (от същия член). В тези правила е създадена възможност неусвоените брой/стойности за СМД и МДД от ИМП за предходно тримесечие да могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Тази факултативна възможност обаче не е задължение за директорите на РЗОК да увеличават непременно определените по правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Неусвоеният остатък от бюджета на НЗОК/РЗОК за съответното тримесечие не означава, че изпълнителите на извънболнична помощ могат да назначават СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, в случая по чл. 55, ал. 1 от индивидуалния договор, поради останали неразходвани бюджетни средства от резерва на НЗОК/РЗОК. Нарушението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП по чл. 55, ал. 1 от ИД да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за второ тримесечие на 2018 г., като е постигнато съгласие за броя на МДД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно тяхната стойност. След като е подписан такъв протокол, страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това и той има задължителен характер за изпълнителя на медицинска помощ. В случай, че същите не са били достатъчни, на основание чл. 54, ал. 1 във връзка с чл. 53 от ИД изпълнителят на СИМП е могъл да направи мотивирано искане за корекция или допълнително отпускане на направления, както и да оспори регулативните стандарти. Изложеното налага извода, че процесната писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на СИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с двустранните протоколи за второ тримесечие на 2018 г. и представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2018 г., и в съответствие с целта на закона да не се допускат непланирани плащания от бюджета на НЗОК. Като не е съобразил горното, първоинстанционният съд е постановил неправилен съдебен акт, който поради това подлежи на отмяна на основание чл. 209, т. 3 от АПК. Тъй като делото е изяснено от фактическа страна, това позволява на касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. Така изложените мотиви налагат извод за неоснователност на жалбата на лечебното заведение срещу оспорената от него писмена покана, което обуславя нейното отхвърляне. Предвид изхода на спора претенцията на ответника по касация за присъждане на сторените деловодни разноски за производството пред тази инстанция не следва да бъде уважена, а основателно се явява своевременно направеното акцесорно касаторово искане за присъждане на направените разноски, в т. ч. и юрисконсултско възнаграждение. На основание чл. 228 във връзка с чл. 143, ал. 4 от АПК и на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Медицински център Солигена 2017" ООД следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Търговище понесените разходи за държавна такса по касационното обжалване в размер на 179, 56 лева, както и юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции от по 100, 00 лева, или общо сумата от 379, 56 лева. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,