Решение № 11801 от 19.12.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез пълномощника си старши юрисконсулт М. Георгиев, против Решение 86 от 31.01.2022 г. на Административен съд Бургас, постановено по административно дело 1481/2021 г., с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-78/17.05.2021 г., в частта й по т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, т. 1.4, т. 1.5, т. 4.1, т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3. и са присъдени разноски. Жалбоподателят излага съображения, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Наведени са и доводи за недопустимост на първоинстанционното решение, по смисъла на чл. 209, т. 2 АПК, тъй като съдът се е произнесъл по спор, с който не е сезиран. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира направените по делото разноски. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение Лайф хоспитал ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж.к. Изгрев, бул. Димитър Димов, в писмен отговор, чрез адв. М. Милева-Желева, оспорва жалбата като неоснователна. Моли да бъде оставено в сила решението на административния съд и да се присъдят на страната съдебните разноски по делото. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Предмет на обжалване пред административния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-78/17.05.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в частта й по т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, т. 1.4, т. 1.5, т. 4.1, т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3, с която на МБАЛ Лайф хоспитал ЕООД е наредено да възстанови сумата от общо от 13 700,40 лева. С Решение 480/12.04.2022 г. по делото Административен съд - Бургас на основание чл. 175, ал. 1 АПК е допуснал явна фактическа грешка в Решение 86/31.01.2022 г., постановено по адм. дело 1481/21 г., като според поправения диспозитив се отменя писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-78/17.05.2021 г., издадена от управителя на Националноосигурителна каса, в частта по т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, т. 1.4, т. 1.5, т. 2.1, т. 2.2, т. 2.3. и т.4.1. По т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3 от писмената покана е констатирано, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е нарушил изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 275, ал. 1, т. 1 и чл. 292, т. 6, б. а и б. б, и т. 7 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) за 2020-2022 г., тъй като за изброените ИЗ (7893, 7518, 2611) не е била налице нито една от посочените за КП 74.1 индикации за хоспитализация, липсвали са данни за проведен лечебно диагностичен процес и на анемнистичните, и клинични данни с резултатите от лабораторни, образни и ендоскопски и хистологични изследвания, поради което не се доказвали поставените окончателни диагнози. В т. 1.4, т. 1.5 и т. 4.1 административният орган е установил, че за пациенти с ИЗ 7824, 7926 и 982 за съответните дати по време на болничния им престой, не са били документирани по два декурзуса на ден, с което са били нарушени чл. 30, т. 2, чл. 288, ал. 1 и ал. 2 и чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД 2020-2022 г., а за пациент с ИЗ 982 бил нарушен и чл. 344, ал. 1, т. 2, б. б във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за МД за 2020-2022 година. В т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 по ИЗ съответно с 8239, 7958 и 7896 от поканата са били установени нарушения на чл. 30, т. 2, чл. 288, ал. 1 и ал. 2 и чл. 292, т. 6, б. б и т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г., изразяващи се в незавършване на задължителна ДЛЗ на КП 196 процедура, а именно затворен следоперативен перитонеален лаваж. Писмената покана е издадена в осъщественото производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на договор 020623/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК от страна на болницата. Със заповед РД-25-100/04.03.2021 г., управителят на НЗОК е разпоредил извършване на самостоятелна проверка на УМБАЛ Лайф хоспитал ЕООД със задача контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 година. Фактическите установявания на компетентните длъжностни лица са надлежно изложени в протокол РД-25-100-2/17.03.2021 г., като лечебното заведение е подало възражение срещу констатациите на извършената проверка, последните посочени в протокол за неоснователно получени суми РД-25-100-3/17.03.2021 г. На основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, управителят на НЗОК е издал процесната писмена покана РД-25ПП-78/17.05.2021 г. за възстановяване на суми получени без правно основание от страна на УМБАЛ Лайф хоспитал ЕООД. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК съдът намира, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с лечебното заведение, има право да издава писмени покани за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана съответства на предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но административният акт е постановен в противоречие с материалния закон. За да се обоснове първоинстанционният административен съд е преценил събраните в хода на делото доказателства, включително и заключенията на допуснатите по делото две съдебно медицински експертизи. Относно нарушенията по т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, първоинстанционният съд е приел, че за да бъде хоспитализиран пациент по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст, не е необходимо наличието на всички симптоми и индикации по тази клинична пътека. Аргументите на съда, за незаконосъобразност на писмената покана по отношение на посочените нарушения, са подкрепени и от изводите на вещото лице Мирчев, което е дало безпротиворечив отговор, че и за трите ЗОЛ с ИЗ 7893,7528 и 2611 са налице медицински данни, сочещи, че болницата е спазила индикациите за хоспитализация при своите пациенти. Досежно нарушенията в т. 2.1, т. 2.2, т. 2.3, че не е извършена процедура затворен следоперативен дренаж, първоинстанционният съд е обосновал извод, че за лечението на пациентите с посочените ИЗ по КП 195 Оперативно лечение при остър перитонит са били налице данни за дифузен петиритонит, като и за трите случая е изпълнен диагностично лечебният алгоритъм на клиничната пътека. Посочено е, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени най малко две основни оперативни процедури, което за конкретните случаи е изпълнено. Вещото лице Божков е приело, че тази процедура не се налага, защото за ЗОЛ оперативната интервенция апендектомия с последващ лаваж и дренаж са напълно достатъчни за дефинитивно излекуване на пациентите с ИЗ 8239,7958,7896. Административният съд е кредитирал заключението на вещото лице Божков, ведно с другите доказателства в делото и е счел за незаконосъобразна писмената покана, в частта касаеща посочените нарушения по т. 2.1, т. 2.2, т. 2.3. В частта по т. 1.4, т. 1.5 и т. 4.1 при липсата на данни за противоправно бездействие и при наличие на факти установяващи непопълване на ИЗ с дължимата информация, Административен съд Бургас достига до извод, че лечебното заведение не е водило надлежно медицинската си документация. Допуснатото бездействие неправилно е било подведено под хипотезата на чл. чл. 30, т. 2 и чл. 288, ал. 1 и ал. 2, както и чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД за 2020-2022 година. Предвид горното, първоинстанционният съд е достигнал до извод за незаконосъобразност на наложените санкции в т. 1.4, 1.5, и т. 4.1 поради противоречие с материалноправните разпоредби. Съобразявайки приложимите разпоредби на ЗЗО и НРД за МД за 2020 2022 г., Административен съд Бургас е отменил, по жалба на УМБАЛ Лайф хоспитал ЕООД, писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25-ПП-78/17.05.2021 г., издадена от управителя на НЗОК в обжалваните части. Решението на административния съд е валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател, съгласно които съдебното решение е недопустимо по смисъла на чл. 209, т. 2 АПК, защото съдът се е произнесъл извън предмета на правния спор. Установява се, че е била налице очевидна фактическа грешка в решението, тъй като е констатирано несъответствие между формираната истинска воля на съда и нейното външно изразяване в писмения текст на решението. В мотивната част на Решение 86 от 31.01.2022 г. по адм. дело 1481/2021 г. по описа на Административен съд Бургас са изложени изводи единствено по обжалваните девет случая, предмет на първоинстанционното производство. Горната грешка е поправена с Решение 480/12.04.2022 г. по адм. дело 1481/2021 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е допусната поправка на очевидна фактическа грешка в диспозитива на Решение 86/31.01.2022 г. по същото дело. Релевираните от касационния жалбоподател доводи за неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, в частта, в която е отменена писмената покана, са неоснователни. Атакуваното решение е правилно и не страда от пороци, чието евентуално съществуване би било основание за отмяната му в хипотезата на чл. 209, т. 3 АПК. Съображенията на касатора в писмената покана, във връзка с неизправността на болницата по т. 1.1, т. 1.2 и т. 1.3, са опровергани от заключението на допуснатата по делото съдебно-медицинска експертиза. Заключението е било кредитирано от съда като вярно и безпротиворечиво дадено. Същото е обсъдено при съвкупната преценка на доказателствата, които са приети по делото. Стандартът на КП 74.1 в частта Индикация за хоспитализация, представлява комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално установени отклонения с предполагаем произход от хипатобилиарната система, панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия за диагностично уточняване и лечение в болнични условия. За ЗОЛ по процесните ИЗ са били налице клинични симптоми за тяхната хоспитализация, като са спазени индикациите за това. Допуснатата втора съдебно-медицинска експертиза също е възприета от първоинстанционния съд за вярно и безпротиворечиво дадена и не е оспорена от страните по делото. От нея се установява, че за пациенти с ИЗ 8293, 7958 и 7896 по КП 195 са били налице данни за дифузен перитонит, вещото лице е посочило, че и за трите случая е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Посочено е, че в конкретните случаи не е било необходимо извършване на процедурата затворен следоперативен дренаж, тъй като той се прилага по т. 4 лечение на резидуална инфекция. Такава не е била налице при конкретните ИЗ, защото извършената оперативна интервенция апендектомия с последващ лаваж и дренаж са напълно достатъчни за дефинитивното излекуване на пациентите с ИЗ 8293, 7958 и 7896, т. е. клиничната пътека е завършена, при извършени най малко две основни оперативни процедури. Относно констатираните нарушения по т. 1.4, т. 1.5 и т. 4.1, свързани с разпоредбите на чл. 30, т. 2, чл. 288, ал. 1 и ал. 2 и чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД 2020-2022 г., Административен съд Бургас е приел, че е налице нарушение на водене на болничната документация, а не както административният орган е възприел като неизвършване от страна на лечебното заведение, на пълния обем от пакета медицински дейности и здравни грижи, включени в клиничните пътеки. Настоящият касационен състав намира решението на първоинстанционния съд досежно нарушенията по т.1.4, т. 1.5 и т. 4.1 за правилно. Установено е, че и в трите случая лечебното заведение е допуснало еднотипно нарушение изразяващо се в незаписване на медицински запис на протичане на заболяването (декурсуз). Първоинстанционният съд е достигнал до правен извод идентичен с този на административния орган, че има нарушение, предвид факта, че липсва изискуемо отразяване в ИЗ на минимум две ежедневни визитации на посочените в заповедта ЗОЛ. Между страните не се спори за това, че визитациите са извършвани, като липсват индиции за обратен извод, сочи се единствено липсата на отразяване на това обстоятелство в ИЗ. Последното безспорно не представлява нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, досежно липса на клинично проследяване на състоянието на пациента, както е прието в поканата. В конкретния случай е правилен изводът на първоинстанционния съд, че при така установените факти е налице нарушение при водене на болничната документация, което се санкционира на самостоятелно основание. Според разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. В конкретната хипотеза първоинстанционният съд е извел своите правни изводи за материална незаконосъобразност на акта, след задълбочен анализ и преценка на относимите за правилното решаване на казуса доказателства и фактите от значение за спорното право. Липсват основания за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение