Решение № 9427 от 10.10.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас против решение 881 от 21.11.2022 год. постановено по адм. дело 712/2022 год. по описа на Административен съд Пазарджик, с което е отменена писмена покана РД-25-3426/22.06.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас, с която Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД е поканена да възстанови сума в размер на 1 200 лева получена без правно основание. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради необоснованост, нарушение на материалния и процесуален закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски по делото. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД представляван от адв.Ненчева намира касационната жалба за неоснователна, а решението за правилно и законосъобразно. Претендира разноски по делото. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол. Разгледана по същество жалбата е неоснователна. Съображенията за това са следните: С обжалваното решение Административен съд Пазарджик е отменил по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД писмена покана РД-25-3426/22.06.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/ болничното заведение е поканено да възстанови сумата от 1 200 лева. Със заповед РД-25-342/09.03.2022 год. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на тематична проверка на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД по изпълнението на индивидуален договор 021372/20.02.2020 год. Резултатите от проверката са обективирани в протокол 382/14.04.2022 год. и протокол за неоснователно платени суми 383/14.04.2022 год. Установено е, че ЗОЛ С. Стоянов е хоспитализирано от 10.03 до 31.03.2021 год. с ИЗ 1958/2021 год. по КП [диагноза] с окончателна диагноза [диагноза]. Пациентът е дехоспитализиран с задоволително общо състояние без пряк риск за здравето и живота му. Проверяващите са приели, че е спазен минималния болничен престой, индикациите за хоспитализация, критериите за завършеност на клиничната пътека и медицинските критерии за дехоспитализация, т.е. не са констатирани нарушения на НРД за МД за 2020-2022 год. От 03.04.2021 год. до 13.04.2021 год. ЗОЛ С. Стоянов е хоспитализиран в Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД с ИЗ 6107 по същата КП [диагноза] с окончателна диагноза [диагноза] като това е документирано в протокол 296/18.03.2022 год. Съгласно чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка. РЗОК Бургас е поискала Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД да възстанови сумата от 1 200 лева представляваща стойността на КП 104 по ИЗ 1958. Първоинстанционният съд е изложил мотиви, че оспорената покана е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствени правила и неточно прилагане на материалноправни разпоредби основания за незаконосъобразност по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Съдът е установил, че административният орган не е извършил дължимата по закон проверка, която да установи спазен ли е алгоритъмът за съответния пациент при всяка една от двете хоспитализации въпреки, че е разполагал с наличната медицинска документация. Единствената проверка извършена от органа е относно наличието на две хоспитализации в рамките на 30 дневен период. Не е извършен анализ относно обстоятелствата довели до повторното хоспитализиране на пациента още повече като се има предвид, че съгласно посочения в писмената покана протокол 296/18.03.2022 год. за извършена проверка на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД по отношение на ИЗ 6107 не са открити нарушения. Законодателят не е предоставил на органа правомощия сам да преценява при какви критерии и презумпции следва да прилага правилото на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. В тази връзка в писмената покана няма изложени мотиви и съображения относно наложилото се повторно лечение на пациента и съответно няма мотиви относно избора хоспитализацията, заплащането на която е прието за неоснователно. Органът не е посочил критериите, съгласно които е възприел, че сумата по една от двете хоспитализации следва да бъде възстановена от лечебното заведение. Решението е правилно. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 год. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана още повече, че в случая проверяващите изрично са посочили в обжалвания акт, че по отношение на първата хоспитализация по ИЗ 1958 не са открити нарушения на НРД за МД за 2020-2022 год. Изводът на РЗОК Бургас, че следва да се възстанови сумата по първата хоспитализация с оглед на изложените фактически установявания в писмената покана е абсолютно противоречив и необоснован. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация, а следва да се установят причините довели до две хоспитализации в рамките на 30 дневния период. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая в писмената покана няма изложени мотиви за извършени нарушения на алгоритъма по КП в Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд Пазарджик е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора искането за присъждане на разноски по делото направено от ответника по касация е основателно. Следва да се осъди РЗОК Бургас да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД разноски по делото в размер на 650 лева представляващи адвокатски хонорар. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр.първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,