Решение № 9887 от 25.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8827/2016 г.

Решение № 9887 от 25.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8827/2016 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 604 от 09.06.2016 г., постановено по адм. д. № 90/2016 г. Административен съд - С.-област е отменил по жалба на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания С.-област" ЕООД писмена покана изх. № 23-0717 от 04.01.2016 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание на директора на РЗОК - С.-област. Осъдил е РЗОК - С.-област да заплати на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания С.-област" ЕООД, сумата от 900 лева, представляваща сторените по делото разноски. Срещу това решение е подадена касационна жалба от директора на РЗОК - С.-област с оплакване, че е неправилно, поради противоречие с материаноправните норми и моли да бъде отменено и да бъде отхвърлена първоинстанционната жалба. Претендира присъждане на разноските, направени пред касационната инстанция. В съдебно заседание касационният жалбоподател, редовно призован, не се представлява. Ответникът по делото - "СБАЛ на онкологични заболявания - С.-област" ЕООД, не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура счита касационната жалба за неоснователна. Върховният административен съд, шесто отделение, прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима, подадена в законоустановения срок от страна с правен интерес, а по същество, за неоснователна. Предмет на производството пред първата съдебна инстанция е писмена покана изх. № 23-0717/04.01.2016 г. за възстановяване на сумата в размер на 6 605.19 лева, получена без правно основание, издадена от директора на РЗОК - С.-област. Въз основа на заповед № РД 09-696-18.09.2015 г. на директора на РЗОК - С.-област е извършена проверка на лечебното заведение. За резултатите е съставен констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми № 400/29.09.2015 г. Проверяващите органи са приели, че по клинична процедура № 5 "Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания" е хоспитализиран пациент с ЕГН ********** през месец юли 2015 г., като на същия е приложен лекарствен продукт Herceptin 150 mg с код LH 156, както следва: на 09.07.2015 г. е приложено лекарственото количество от цитирания лекарствен продукт 300 mg; на 30.07.2015 г. е приложено лекарственото количество от същия продукт 300 mg. С представен от лечебното заведение "Отчет на лечение с лекарствени продукти по клинични процедури за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията" е отчетен възложеният медикамент на пациент с ЕГН ********** през месец юли 2015 г. и е заплатена от НЗОК сума в общ размер на 4 403.46 лв. По същата процедура, на същото здравноосигурено лице на 20 август 2015 г. е приложено същото лекарствено средство в количество от 300 mg и от НЗОК е заплатена на лечебното заведение сума от 2 201.73 лв. Проверяващите органи от РЗОК - С.-област са констатирали, че прилагането на Herceptin 150 mg с код LH 156 в количество от 300 mg на пациента с ЕГН ********** на посочените по-горе дати през месец юли и месец август е извършено по Решение от 20.01.2015 г. на Онкологичния комитет по химиотерапия към "СБАЛ на онкологични заболявания - С.-област" ЕООД, но в него не е посочен алгоритъм на лечение - ритъм на приложение, а именно индивидуална доза и схема на лечение с лекарствен продукт. Съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм по клинична процедура № 5, от Приложение № 19 на НРД за медицинските дейности 2015 г., Решение се издава при започване на лечението и при необходимост от смяна на лечебната тактика, съгласно медицинския стандарт. В решението на Клиничната онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) се посочва алгоритъм на лечение - лекарствен продукт, ритъм на приложение, продължителност, необходими контролни изследвания. В нарушение на лечебно-диагностичния алгоритъм на лечение по клинична процедура № 5, от Приложение № 19 на НРД за медицинските дейности 2015 г., е отчетен и заплатен лекарствения продукт при описания клиничен случай, и съответно изплатената сума следва да бъде възстановен като получена без правно основание. За да отмени оспорената писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, Административен съд - С.-област е обсъдил приетите по делото писмени доказателства и заключението на назначената съдебно медицинска експертиза и обосновано е приел, че за пациентката Л. С. с ЕГН **********, индивидуалната доза и курса на лечение са посочени в Приложение № 2, Протокол № 99 от 2015 г. към Решението от 20.01.2015 г. на ОКХ на "СБАЛ на онкологични заболявания - С.-област" ЕООД. Съдът е приел, че протоколът освен, че обективира лечението на пациентката, представлява и част от Решението от 21.01.2015 г. на ОКХ. Безспорно в него е отбелязан лечебно-диагностичния алгоритъм, поради което не е налице нередовност на водената документация, съответно не е допуснато нарушение по смисъла на клинична процедура по Приложение № 19 на НРД за медицинските дейности за 2015 г. По делото липсват доказателства, които да оборват горните констатации и да налагат извод за нарушение на лечебно-диагностичния алгоритъм по отношение на пациентката, страдаща от злокачествено образувание "Карцином на млечната жлеза", заложени в раздел II "Индикации за провеждане на процедурата", т. 2 "Алгоритъм на поведение" от клинична процедура № 5 "Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания" от Приложение № 19 към НРД МД 2015 г. Според посоченото в алгоритъма на поведение към процесната клинична процедура, диагностично - лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение. Терапевтичният подход при системно лекарствено лечение при солидни тумори се съобразява и с общото състояние на пациента от приложената скала от състоянието на пациента от 0 до 5. За процесната пациентка видно от данните по делото се установява, че заболяването й е от IV степен. Посочено е, че клиничната процедура се провежда при болни с морфологично (цитологично или хистологично) потвърдена диагноза, с необходимост от съответната терапия съобразно международни и национални критерии (препоръки и алгоритми), след Решение на клинична комисия по химиотерапия. В настоящият случай, такова решение е издадено на 21.01.2015 г., към което е приложено обр. Приложение № 2 Протокол № 99 от 20.01.2015 г., като по делото се съдържа и обр. Приложение № 2 Протокол № 808 от 20.08.2015 г. и Експертно решение на Клиничната онкологична комисия по химиотерапия по отношение на лечението на Л. С.. От заключението на вещото лице - специалист по вътрешни болести и медицинска онкология при Клиника по химиотерапия на МБАЛ "Надежда", се установява, че при преглед на наличните по делото писмени доказателства, при започване на лечението на болната са изготвени необходимите документи за лечение с моноклоналното антитяло - Herceptin, като дозите са определени според актуалните килограми на болната - 8 mg/кг при първото вливане или по-точно по-натоварваща доза. Един флакон от лекарствения продукт е 150 mg. Продължителността на лечението за метастазирало заболяване, каквото е процесното, е дълга (може и с години) до прогресия на заболяването. В конкретния случай вещото лице е установило, че в решението на ОКХ е посочен алгоритъмът на лечение на пациентката, тъй като е посочен медикаментът, големината на флаконите - 150 mg, интервала на приложение - 3 седмици и продължителността "до прогресия". Дозировката на лекарствения продукт е посочено, че може да варира в зависимост от килограмите на пациента, като за посочените килограми може да се извлече информация, както от експертното решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия, така и от онкологичното досие на пациентката. Не се установява и аномалия на алгоритъма на постановяване на лекарственото средство, тъй като е поставяна през 21 дни, както е посочено в решението от 21.01.2015 г. Като краен резултат от извършената експертиза, вещото лице е посочило, че алгоритъмът на приложението е спазен - 21 дни (3 седмици); количеството на Herceptin е 300 mg обща доза, изчислено на база на отразените в онкологичното досие въз основа на килограмите на пациентката, поради което отговаря на необходимата доза; в медицинската документация не е отразено, че пациентката е в прогресия на заболяването, липсва и токсичност, като се вземе предвид и фактът, че лечението в конкретния случай е само 5-6 месеца, се приема, че терапията е напълно адекватна и продължава до прогресия на заболяването. Предвид така изложеното, настоящият състав намира, че изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на писмената покана са правилни. Освен заключението на вещото лице, следва да се добави, че съгласно чл. 30г, ал. 1 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 2 ЗЛПХМ, заплащани напълно от НЗОК, могат да предписват лицата по чл. 4, ал. 1, работещи в лечебни заведения за болнична помощ по клинични пътеки/клинични процедури/процедури по Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ДВ, бр. 112 от 2004 г.). В ал. 3 на чл. 30г от Наредба № 4 от 2009 г. е предвидено, че лекарствените продукти по ал. 2, с изключение на опиоидните аналгетици, се предписват по предложение на лекуващия лекар/лекар по дентална медицина, което се одобрява от комисия в състав от най-малко трима лекари, определена със заповед на ръководителя на лечебното заведение. За своята работа комисията изготвя решение по образец съгласно приложение № 8б, а за предписване на лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в хематологията съгласно приложение № 8в, които важат за срок шест месеца. В случая, видно от приложение № 8б към чл. 30г, ал. 3 решението на ОКТ от 20.01.2015 г. е отразено в идентична одобрена бланка, като в нея няма изрично посочване на килограмите на пациента, въз основа на които да се уточни количеството от лекарствения препарат, който ще бъде ползван за лечение. Освен това със заповед № 26А/06.01.2015 г. на управителя на "СБАЛ на онкологични заболявания - С.-област" ЕООД във връзка с отчетността и контрола на количествата скъпоструващи медикаменти - цитостатици, за медикаментозно лечение на онкологични заболявания в ОМО, е наредено да бъде запазен отмененият протокол образец Приложение № 2 съгласно Позитивният лекарствен списък. Протоколите се попълват за два курса на лечение и се представят в аптеката при изписване на медикаментите за съответния курс, като важат за 6 месеца. При промяна на терапията се изписва нов Протокол с количества за 2 месеца. Решението на ОКХ издадено на 20.01.2015 г. важи за 6 месеца, т. е. до 20 юли 2015 г., което води до извода, че назначената терапия за месец юли с лекарственото средство Herceptin е назначено в изпълнение на чл. 33г от Наредба № 4/2009 г. По отношение на месец август следва да се отбележи, че е издаден нов протокол № 808 от 20.08.2015 г., който съвпада с датата, на която е вливан процесния лекарствен препарат през съответния месец, отговарящ и на изискванията за интервал от 21 дни, и във връзка с горепосочената заповед на управителя на лечебното заведение, изпълнява указанията за изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната процедура по чл. 5 от Приложение № 19 от НРД за МД 2015 г. По отношение на възражението на касатора, че дозировката на лекарственото средство Herceptin, не е съобразено с килограмите на пациентката следва да се отбележи, че то също е неоснователно. На първо място следва да се посочи, че в онкологичното досие на Л. С. е посочено, че през месец юни 2015 г., тя е била 56 кг, т. е. при приложението, така, както е посочено в Приложение № 2 следва, че за това тегло следва да се влива по 336 mg от лекарствения препарат, което обосновава и правилната дозировка за лечението на процесната пациентка. В диагностично-лечебния алгоритъм по клинична процедура № 5 от Приложение № 19 към НРД МД за 2015 г. е въведено изискването медицинските дейности по провеждане на процедурата да включват: оценка на параклиничните показатели и образните изследвания; преглед на пациента и отразяване на състоянието му и жизнените показатели в протокол за клинична процедура; изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента; подготвяне на инфузионния разтвор при условия, съответстващи на изискванията в медицински стандарт "Медицинска онкология"; реализиране на инфузията и отразяване на използваните медикаменти в протокол за системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания. Видно от мотивите на писмената покана, административният орган претендира неизпълнение на третото от посочените изисквания, което се опровергава от данните по делото. Въпреки, че не фигурират килограмите на пациентката в решението на ОКХ (като не е предвидено в бланката по Приложение № 8б към чл. 30г, ал. 3 към Наредба № 4/2009 г.), то те са взети предвид от здравната документация на лицето по смисъла на § 1, т. 1 от Закона за здравето, според който "Здравна документация" са всички форми за регистриране и съхраняване на здравна информация. При тези данни, правилни са изводите на съда, че не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, според която, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 1, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случая, не се установи неспазване на клиничната процедура № 5 от Приложение № 19 от НРД за МД 2015 г. за пациентката Л. С., визирана в писмената покана, а напротив, лечебният алгоритъм е съобразен със здравословното й състояние, честотата на вливанията и дозировката на лекарствения препарат се прилагаТ в съответствие с решението на ОКХ и обр. Приложение № 2 към него. По изложените съображения, като е отменил поканата за възстановяване на неоснователно получени суми, съдът е постановил обосновано решение, съобразено с релевантните материалноправни норми, и не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за неговата отмяна. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,