Решение № 7738 от 25.06.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2418/2015 г.

Решение № 7738 от 25.06.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2418/2015 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по жалба от директора на РЗОК-Варна, подадена чрез процесуалния представител юрисконсулт Петя Иванова-Сотирова, против решение № 2858 от 12.12.2014 г. постановено по адм. дело № 2068/2014 г. на Административен съд Варна, с което отменена Писмена покана изх. № 29-02-435/29.05.2014 г. на Районна здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и във връзка с Приложение 2Б от Постановление № 353 на МС от 2012 г., е разпоредено на МБАЛ"Света Анна-Варна"АД възстановяване на неоснователно получената сума в размер на 2 789.00 /две хиляди седемстотин осемдесет и девет/ лв. изплатена на болничното заведение по клинични пътеки съответно КП № 52 по ИЗ № 2477 от февруари 2014 г. КП № 83 по ИЗ № 2606 от февруари 2014 г. и КП № 191 ИЗ № 2846 също от февруари 2014 г., и са присъдени разноски. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречието му с материалния закон и необосновано. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендира се юрисконсултско възнаграждение. Ответникът, МБАЛ"Света Анна-Варна"АД, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Олга Куцарова изразява становище за неоснователност на касационните оплаквания. Претендира се заплащане на юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Административният съд е отменил Писмена покана изх. № 29-02-435/29.05.2014 г. на Районна здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и във връзка с Приложение 2Б от Постановление № 353 на МС от 2012 г., е разпоредено на МБАЛ"Света Анна - Варна"АД да възстанови неоснователно получената сума в размер на 2 789.00 /две хиляди седемстотин осемдесет и девет/ лв. изплатена на болничното заведение по клинични пътеки съответно КП № 52 по ИЗ № 2477 от февруари 2014 г. КП № 83 по ИЗ № 2606 от февруари 2014 г. и КП № 191 ИЗ № 2846 също от февруари 2014 г. Установено е от фактическа страна, че МБАЛ"Света Анна-Варна"АД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030816/25.02.2014 г. извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи. Със Заповед № РД-09-405/11.04.2014 г. на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК Варна е разпоредил планова тематична проверка за изпълнение на договорения обем дейности по клинични пътеки съгласно Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2014 г. Обхвата на проверката се ограничава тематично до три пункта, включващи изследване на извършените медицински дейности общо по 8 клинични пътеки. Основен показател, който ги обвързва е повторно хоспитализиране на пациенти по същите КП преди 30-я ден от същото ЛЗ; в друго ЛЗ; повторно хоспитализирани пациенти по същите КП преди 30-я ден от дехоспитализацията от друго ЛЗ. Посочени са и лекарите контрольори, задължени да я осъществят. По този начин е извършен контрол във връзка с прилагането на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 353/27.12.2012 г. Проверката е извършена в определения със заповедта период, като в съставения Констативен протокол е установено хоспитализиране на трима пациенти в друго ЛЗ по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от МБАЛ "Св. Анна", както следва: По КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 ф. клас без механична вентилация"- ИЗ 2477/02.2014, по която пациентът е приет на 13.02.2014 г., изписан на 19.02.2014 г. отчетена е дейност за м. 02.2014 г. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента, на 17.03.2014 г. се е наложила нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение - УМБАЛ "Св. Марина" Варна. Посочено е, че НЗОК заплатила отчетената дейност с Направление за хоспитализация към ИЗ 2477/02.2014 г. на пациент, приет на 13.02.2014 г. и изписан на 19.02.2014 г.; По КП № 83 "Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища" - ИЗ № 2606/02.2014 г. Пациентът е приет на 16.02.2014 г. и изписан на 18.02.2014 г. отчетена е дейност за м. 02.2014 г. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента, на 05.03.2014 г. се е наложила нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение - УМБАЛ "Св. Марина" Варна. Посочено е, че НЗОК заплатила отчетената дейност с Направление за хоспитализация към ИЗ 2606/02.2014 г. на пациента. По КП № 191 "Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент" - ИД № 2846/02.2014 г., по която пациентът е приет на 19.02.2014 г., изписан на 28.02.2014 г. отчетена е дейност за м. 02.2014 г. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента, на 07.03.2014 г. се е наложила нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение - УМБАЛ "Св. Марина" Варна. Посочено е, че НЗОК заплатила отчетената дейност с Направление за хоспитализация към ИЗ 2846/02.2014 г. на пациента. И в трите случая проверяващият е направил един и същ извод: "На основание чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 353/2012 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго ЛЗ, НЗОК заплаща само един от случаите." Други факти и обстоятелства относно обема и качеството на извършените медико диагностични дейности не са изложени. Въз основа на констатираното в медицинския протокол и в протокола за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК - гр. Варна е издал Писмена покана изх. № 29-02-435/29.05.2014 г. Въз основа на така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че възприетия от административният орган подход "предвид липсата на законови критерии" за плащането да се обосновава изцяло, само и единствено с времеви критерий "според поредността", и така да се заплаща винаги втората хоспитализация, деклариран и като утвърдена практика, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Приел е, че този подход е формалистичен и следва да бъде игнорира, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп но здравеопазване. Основание за това е, че в случая са спазени всички изисквания на коментираните три клинични пътеки. Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. С разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 353/27.12.2012 г. /Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ/, посочена като основание за възстановяване на сумите по т. 1 от поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП, в същото или в друго лечебно заведение /ЛЗ/, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка следва да се извърши преценка в кое от заведенията е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая в делото не се съдържат доказателства, нито се твърди от АО, че такива са били констатирани при извършените по проверените клинични пътеки от МБАЛ "Св. Анна" Варна медицински дейности. В процесната писмена покана не се посочват и не се излагат мотиви на какво основание е прието, че първото лечебно заведение е получило неоснователно суми, които следва да върне, а не другите лечебни заведения. Действително се заплаща само едно лечение, но не и по избор на административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико диагностични дейности. Правилно административният съд е приел, че в случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. Разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 353/27.12.2012 г. (отм.) възпроизведена и в действащото към момента на издаване на оспорения ИАА ПМС № 94/24.04.2014 г. (ДВ бр. 37/29.04.2014 г.) г. въвежда изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30 дневен период от дехоспитализирането. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка, следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно и постановено в съответствие с материалния закон. С оглед изхода на спора РЗОК Варна следва заплати на МБАЛ "Света Анна - Варна" АД сумата от 300,00/триста/лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,