Решение № 5637 от 9.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 6556/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) против Решение 2841/26.04.2023 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело 1066/2023 г. в частта, в която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-20/11.01.2023 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т. 1.1, с която УМБАЛ Царица Йоанна ИСУЛ ЕАД е поканена да възстанови сумата от 1800 лева, неоснователно получена по клинична пътека (КП) [номер] за ИЗ 16253. Касаторът твърди, че решението е неправилно в обжалваните части, тъй като е постановено в противоречие с чл. 352, ал.1, т. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), както и, че правните изводи на съда не съответстват на приетите по делото доказателства. При наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. първо и трето АПК моли касационната инстанция да отмени решението на административния съд в обжалваните части и да отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу издадената писмена покана. Претендира присъждане на разноски. Ответникът по касация Университетска многопрофилна болница за активно лечение Царица Йоанна-ИСУЛ ЕАД чрез юрисконсулт Вълков оспорва касационната жалба, счита същата за неоснователна, а решението на първоинстанционния съд за правилно, поради което да се остави в сила. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба, поради което предлага отмяна на решението на първоинстанционния административен съд и отхвърляне на оспорването срещу писмената покана в частта по т.1.1 от нея. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, жалбата е основателна. С решението си Административен съд София град е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-20/11.01.2023 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т. 1.1, с която УМБАЛ Царица Йоанна-ИСУЛ ЕАД е поканена да възстанови сумата от 1800 лева, неоснователно получена по КП [номер] за ИЗ 16253. От фактическа страна съдът е приел за установено, че НЗОК и УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ" ЕАД са обвързани от договор 222495/27.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ (БП) по клинични пътеки (КП), за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и извършване на клинични процедури (КПр.), в съответствие с Национален рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. Административното производство по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед РД-25-751/24.11.2022 г. на управителя на НЗОК по чл. 72 ал. 2, ал. 5 и ал. 6 ЗЗО относно осъществяване на контрол по изпълнението на медицинските дейности по посочената КП [номер] за ИЗ 16253 и след подадена жалба вх. 19-04-200/07.11.2022 г. на НЗОК, предоставена от ЗОЛ С. Кръстев срещу УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол РД-25-751-1/06.12.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-751-2/06.12.2022 г. Фактическите установявания на проверяващите длъжностни лица, изложени в протокола за неоснователно получени суми, са послужили като съображения управителят на НЗОК да издаде писмената покана. Констатирано е, че на 01.11.2022 г. ЗОЛ С. Кръстев, на [възраст] е бил приет/хоспитализиран в УМБАЛ Царица Йоанна ИСУЛ ЕАД, гр. София в неврологично отделение към неврологична клиника по КП [номер], с приемна диагноза: [диагноза] с код по МКБ - М 51.1. и в последствие поставена диагноза - [диагноза]. Хоспитализацията е отразена в ИЗ 16253 (01.11.2022 г. - 06.11.2022 г.). Спрямо лечението на това лице проверяващите са установили нарушения на ДЛА по съответната КП [номер]. Прието е, че на пациента по време на болничния му престой не е прилаган терапевтичен агент, изискуем за завършване на клиничната пътека. Последното сочи на неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 6, буква б" и § 1 от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. Поради неспазване на изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за МД 2020 - 2022 г. от УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" ЕАД гр. София, органът е издал процесната писмена покана, като по т.1.1 от нея е прието, че стойността на ИЗ 16598 по КП [номер] в размер на 1800 лева следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума, съобразно посоченото в чл. 76а, ал. 1 и 2 ЗЗО, и чл. 409, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г. За установяване на релевантните за правния спор факти, касаещи изпълнението на ДЛА при лечението на ЗОЛ по КП [номер], съдът е приел представените от страните писмени доказателства и е допуснал изслушването на единична съдебно-медицинска експертиза. Според заключението на вещото лице при лечението на С. Кръстев, който е бил хоспитализиран в УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД по КП [номер], е осъществен индивидуален подход и е назначена терапия, съответстваща на собствените му медицински нужди. Вещото лице е изразило становище, че прилагането на лекарства, когато това не е необходимо, не е правилно, крие медицински рискове, понякога е неприемливо за по - сензитивни пациенти, и не е оправдано от гледна точка на формалното спазване на изискванията на ДЛА. За да отмени писмената покана по т.1.1 първоинстанционният административен съд е обсъдил представените по делото писмени доказателства и приел, че действително болницата не е изпълнила ДЛА по КП [номер] в неговата цялост по отношение на ЗОЛ. Кредитирайки заключението на приетата СМЕ, е дал вяра на специалните знания на вещото лице и е достигнал до извод, че от медицинска гледна точка при лечението на С. Кръстев е бил реализиран оптимален диагностичен и терапевтичен подход, респ. лечебното заведение не е осъществило състава на посоченото в писмената покана нарушение по т.1.1. Решението е валидно и допустимо, но е неправилно поради нарушение на материалния закон и е необосновано. Основателни са касационните възражения на управителя на НЗОК, че първоинстанционният административен съд е достигнал до неправилен извод за липса на нарушение от страна на болницата, изразяващо се в неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 6, буква б" и § 1, т. 2, б. б" (за терапевтична клинична пътека, когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея и е спазен задължителния минимален болничен престой, посочен в съответната клинична пътека) от Допълнителни разпоредби на НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 - 2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. В решението си административният съд е приел за верни фактическите изводи на административния орган, че поставената основна диагноза на ЗОЛ С. Кръстев - [диагноза] с код [номер], отговаря на посочената КП [номер] [заличен текст]. По делото не е било спорно, че на пациента са проведени изследвания, с цел установяване или изключване на органичен произход на оплакванията. На ЗОЛ е приложено единствено медикаментозно лечение с [заличен текст], вследствие на извършен преглед от психиатър и установеното [състояние], като на лицето по време на болничния му престой не е прилаган терапевтичен агент, изискуем за завършване на клиничната пътека. При така посочените безспорни обстоятелства, относими за процесния казус, административният съд необосновано приема, че писмената покана по т.1.1 е незаконосъобразен административен акт, тъй като ДЛА по КП [номер] може да се счита за завършен спрямо ЗОЛ и без да са правени манипулации с инжектиране или вливане на фармакологичен агент според кодовете на терапевтичните процедури на КП. В констативно-съобразителната част на заключението по СМЕ (л. 324 от първоинстанционното дело) вещото лице не е отговорило категорично дали на ЗОЛ е било необходимо да се приложи съответния фармакологичен агент, а единствено е изложило, че цит.: Известно е, че при около 10-15% от коренчевите/некоренчевите болкови синдроми не се установява сериозна органична причина за оплакванията и в тези случаи се обсъжда влиянието и на психологични фактори, както е в процесния случай. В легалната дефиниция на понятието завършена клинична пътека , дадено в §1, т. 2 буква б от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г. изрично е посочено, че завършена клинична пътека е терапевтична КП, когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея и е спазен задължителният минимален болничен престой. Посоченото описание на ДЛА по КП [номер] относимо и към завършеност на процесната КП е нормативно установено в Приложение 17 от НРД за МД за 2020-2022 г. ДЛА по КП по същество представлява онзи обем от правна помощ, който държавата е преценила, че е минимално необходим за провеждане на лечение на ЗОЛ, за да се изпълни задължението й по чл. 4 ЗЗО - да гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и по чл. 5, т. 9 ЗЗО, който предвижда ЗОЛ реално да получат пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което предполага и точното изпълнение на ДЛА спрямо тези лица. По делото пред първоинстанционния административен съд лечебното заведение не е ангажирало доказателства, че неизвършената терапевтична процедура от ДЛА по КП [номер] крие риск за живота и здравето на пациента, в какъвто смисъл са мотивите му, за да обоснове материалната незаконосъобразност на акта. Както бе посочено, условие за завършеност на КП е приложението и на основна терапевтична процедура, която в случая не е извършена от медицинския екип на лечебното заведение. Поради недоказване на правнорелевантния факт - завършеност на ДЛА по КП [номер], изводът на първоинстанционния съд, че писмената покана в частта по т.1.1 е незаконосъобразна и следва да бъде отменена, е неправилен. Законосъобразно административният орган е заключил, че е налице неизпълнение на предвиденото в чл. 292, , т. 6 във връзка с чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО, поради което неспазването на изискването за завършеност на КП [номер] е основание за възстановяване на неоснователно получената от лечебното заведение сума в размер на 1800 лева. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-20/11.01.2023 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т. 1.1, е законосъобразна, а решението на първоинстанционния съд в обжалваните части е неправилно и следва да бъде отменено. Спорът е изяснен от фактическа страна и на основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отхвърли жалбата на УМБАЛ Царица Йоанна-ИСУЛ ЕАД против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-20/11.01.2023 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т. 1.1. Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на ответника по касация следва да бъдат поставени заявените от касатора разноски, които съобразно доказателствата в тази насока възлизат на сумата от 200 лева за държавна такса за образуване на касационното дело и юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, дължими на основание чл. 143, ал. 3 АПК. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение