Решение № 21 от 3.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 158/2018 г.

Решение № 21 от 3.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 158/2018 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 6305/3.11.2017 г. по адм. дело № 2734/2017 г. на Административен съд София – град в частта му, с която е отменена негова писмена покана изх. № 29–02–13/14.02.2017 г. досежно т. I. 3, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получени суми от "Аджибадем сити клиник многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. София по КП № 298. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствени правила във връзка с необсъждане заключението на приетата по делото експертиза и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба – "Аджибадем сити клиник многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. София изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е неоснователна. По делото е установено, че по т. I. 3. от писмената покана във връзка с договор № 22-2513/2015 г. за оказване на БП по КП е отчетена дейност по КП № 298 "Системно парентерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни" над допустимата съгласно ДАЛ на клиничната пътека. В т. 3. 1, т. 3. 5, т. 3. 6 и т. 3. 7 са описани хоспитализациите на четири ЗОЛ, извършени по КП в "Аджибадем сити клиник многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. София, а в останалите подточки са описани хоспитализациите на шест ЗОЛ, извършвани по КП № 298 след проведено лечение и в други лечебни заведения. Общата стойност на отчетените ИЗ е както следва: по КП 298 – 6110 лева и приложени лекарствени средства, общо за сумата от 20290.35 лева. Съставен е протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1119-2/20.10.2016 г. Констатациите в протокола са оспорени с възражение от лечебното заведение пред Арбитражната комисия по медицински дейности при СЗОК, което е прието за неоснователно. При първата група ЗОЛ, при които хоспитализациите са извършени единствено в "Аджибадем сити клиник многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. София проведените химиотерапии са част от редовни курсове на един лечебен процес, за провеждането и обема на който има приети решения на онкологичния съвет на болницата. Извършените хоспитализации по КП № 298 са повече от 12 през текущата година. Освен редовните курсове на провеждане на химиотерапия има проведени и допълнителни хоспитализации поради авансирали карциноми в 4 стадии, налагащи продължителни с месеци терапии. Според заключението на приетата по делото експертиза при наличните усложнения в посочените четири случая хоспитализациите са задължителни поради възникване на извънредни състояния при лекуваните лица, които имат животозастрашаващ характер. Рестадирането на онкологичните заболявания е задължително, с оглед определяне ефекта от проведеното лечение. След него се преценя дали заболяването е стабилно, има частична ремисия или пълна ремисия, или прогресира. Според вещото лице, правилното диагностициране, стадиране и рестадиране на заболяването е от изключително важно значение за лечението му. Развитите от административния орган съображения за неизпълнение на "забележка" към т. II, 4 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 298 (съгласно Приложение № 16 към НРД – 2015 г.) са точно изяснени от първоинстанционния съд и законосъобразно същият е ценил нейното нормативно значение за предмета на спора. По отношение на втората група ЗОЛ, при които предходните хоспитализации и проведено лечение е било реализирано в други лечебни заведения, административният съд правилно е приел, че в хода на съдебното производство не са опровергани твърденията на "Аджибадем сити клиник многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. София, че липсата на достъп до информационния масив на НЗОК, съдържащ данни за броя хоспитализации на даден пациент е пречка за формиране поведението на изпълнителя на болнична медицинска помощ за изпълнение на поетите задължения по сключения индивидуален договор. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Липсват основания за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение