Решение № 12861 от 24.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5475/2018 г.

Решение № 12861 от 24.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5475/2018 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на" Многопрофилна болница за активно лечение - Благоевград" ЕООД, гр. Благоевград против Решение № 146 от 12.02.2018 г. по адм. дело № 945/2017 г. на Административен съд – София област, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против Заповед № РД-21-242 от 13.09.2017 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – София област, с която на изпълнителя на болнична помощ е наложена финансова неустойка в размер на 1 600 лв. за установени осем нарушения и лечебното заведение е осъдено да заплати на РЗОК- София област юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лв. Жалбоподателят поддържа, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон и не се обосновава от ангажираните доказателства. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който заповедта на директора на РЗОК – София област да бъде отменена. Претендира и направените по делото разноски. Ответникът - директорът на РЗОК- София област, редовно призован, не се представлява и не изразява становище по подадената касационна жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното: Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК срок за касационно оспорване и страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Решението на Административен съд – София област е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че не са налице основания за отмяна на оспорената Заповед № РД-21-242 от 13.09.2017 г. на директора на РЗОК – София област. Заповедта е издадена от компетентен орган, в предвидената форма и при спазване на административнопроизводствените правила. При верен и точен анализ на разпоредбите на ЗЗО и НРД 2017 г., първоинстанционният съд е приел, че при така установените нарушения, правилно, на основание чл. 411, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2017 г., и при съобразяване разпоредбите на чл. 401 и чл. 402 от НРД за медицинските дейности 2017 г., административният орган е наложил на изпълнителя на индивидуален договор за оказване на болнична помощ по КП финансова неустойка в посочения размер. В съдебното решение се посочва, че в проведеното производство по делото по никакъв начин не са оборени и опровергани описаните в протокола от 11.07.2017 г. факти, обективирани в процесната заповед за налагане на санкции. Направен е извод, че административният орган категорично е установил описаните в протокола нарушения на разпоредбите на чл. 280, чл. 288, т. 6, б. "б", чл. 288, т. 8, чл. 342, чл. 372, ал. 4, т. 2, чл. 389, ал. 3, т. 21 от НРД 2017 за медицинските дейности, като изводите му се подкрепят от всички писмени доказателства по делото. Решението е правилно. Заключението на решаващия съд за съответствие на оспорената заповед с материалния закон се споделя от настоящата инстанция. Установените от административния орган и от първоинстанционния съд нарушения могат да се обособят в две групи - при първите четири случая /посочени в т. I, III и IV от протокола от 11.07.2017 г. / се касае за нарушаване на условията и реда за предоставяне на болнична медицинска помощ, което се явява и основание за определяне на санкция на лечебното заведение, а по т. V, VI, VII са установени нарушения на правилата за работа с първични медицински документи. Действията на изпълнителя на медицинска помощ по изготвяне на документацията, съобразно съответния стандарт и правни норми, са издигнати в задължение, неизпълнението на което подлежи на санкциониране по административен ред. По отношение на т. I по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" се констатира следното: 1) пациент с ИЗ № 1878/2017, хоспитализиран от 03.05.2017 г. до 10.05.2017 г. с основна диагноза "Бронхопневмония, неуточнена"- в приложената по делото медицинската документация не е отразено извършване на КГА или на сатурацията SPO2 при хоспитализацията и дехоспитализацията на здравно осигуреното лице (ЗОЛ). В случая липсва и не е намерен и наличен резултат от такова изследване; 2) пациент с ИЗ № 1902/2017, хоспитализиран от 04.05.2017 г. до 10.05.2017 г. с основна диагноза "Бронхопневмония, неуточнена"- в медицинската документация не е отразено извършване на КГА или на сатурацията SPO2 при хоспитализацията и дехоспитализацията на ЗОЛ. В приложените документи не е намерен и наличен резултат от такова изследване. Правилно първоинстанционният съд е приел в решението си, че констатираното по т. I по тази клинична пътека е в нарушение на чл. 280, и чл. 288, т. 6, буква "б" от НРД за медицинските дейности 2017 г., във връзка с утвърдения алгоритъм за лечение по клинична пътека, указан в Приложение № 16 към същия нормативен акт и във връзка с чл. 290, ал. 1 и чл. 291, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2017 г. Административният съд е стигнал до това заключение, тъй като съгласно заложения лечебно-диагностичен алгоритъм по посочената КП, диагностичните методи, чието приложение е задължително за уточняване на болестта са: рентгенография и измерване на артериални кръвни газове или Sa02 – пулсоксиметрия, а съгласно заложеното в алгоритъма- нормализирането на стойностите от КГА или на сатурацията SPO2, e критерий за наличие на основание за дехоспитализация на пациента. Беспорно по делото се е установило, че за посочените пациенти не е изпълнен заложения лечебно- диагностичен алгоритъм, тъй като липсва извършване на КГА или на сатурацията SP02 при хоспитализацията и дехоспитализацията на ЗОЛ. При описаните случаи се касае за липса на извършено и удостоверено по надлежния ред изследване, включено в лечебно-диагностичния алгоритъм на съответната клинична пътека. В алгоритъма на КП № 48 е предвидено задължително измерване на артериални кръвни газове или Sa02 – пулсоксиметрия, като съгласно разписаното в алгоритъма, това са част от диагностичните методи, чието приложение е задължително за уточняване на болестта. След като такива не са налични в описаните ИЗ, може да се направи обоснован извод, че това е в нарушение на установения лечебно-диагностичен алгоритъм. По отношение на т. ІІІ. по КП № 40. 1 "Бронхиална астма: среднотежък и тежък пристъп при лица над 18-годишна възраст, при пациент с ИЗ № 2653/2017 г., хоспитализиран от 23.06.2017 г. до 28.06.2017 г., с основна диагноза "Астма с преобладаващ алергичен компонент", по делото е установено, че в деня на хоспитализацията е назначено изследване на кръв със следния патологичен показател: СУЕ 50 mm/час (референтни стойности 20 mm /час. От медицинските документи по делото става ясно, че до края на хоспитализацията не е извършено контролно изследване на този показател. В декурзусът от датата на дехоспитализацията в ИЗ е вписано следното: "изписва се с подобрение". Съгласно правната разпоредбата на чл. 342 от НРД за медицинските дейности 2017, НЗОК заплаща за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложненията. Правилни са изводите на съда, че в конкретния случай, при наблюдението на болния е установено наличие на проблем, с оглед резултатите от проведените изследвания, който обаче не е проследен в рамките на болничния престой и съответно не е постигнато подобрение на лабораторните показатели. Предвид гореизложеното, може да се направи обоснован извод, че констатираното е в нарушение на чл. 280 и чл. 342 от НРД за медицинските дейности 2017, във връзка с утвърдения алгоритъм за лечение по клинична пътека, указан в Приложение № 16 към същия акт. Това е така, защото отчетеният клиничен случай е в нарушение на изискванията за контрол на здравното състояние на пациента и медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние. По отношение на т. IV по КП № 181 "Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство": пациент с ИЗ № 1971/2017 г., хоспитализиран от 10.05.2017 г. до 12.05.2017 г., с основна диагноза "Пилонидална киста без абсцес", се установява, че в декурзусите, след извършване на оперативната интервенция, не се коментира възстановяване на чревния пасаж и липса на фебрилитет в последните 24 часа. Съгласно приложимата в случая норма на чл. 288 от НРД за медицинските дейности, критериите за дехоспитализация са част от алгоритъма на клиничната пътека, поради което констатираното е в нарушение на чл. 280, и чл. 288, т. 8 от НРД за медицинските дейности 2017 г., във връзка с утвърдения алгоритъм за лечение по клинична пътека, указан в Приложение № 16 към същия нормативен акт и във връзка с чл. 290, ал. 1 и чл. 291, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2017 г. Това е така, защото съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм на същата, медицински критерии за дехоспитализация са: възстановен чревен пасаж; добре зарастваща оперативна рана; липса на фебрилитет през последните 24 часа. Верни са изводите на първоинстанционния съд, че по т. IV - за ИЗ № 1971/2017 г. по КП № 181, за да може да се установи наличието на обективни критерии за дехоспитализация, същите следва да са намерили отражение в медицинската документация, каквото е изискването на чл. 290, ал. 1 и чл. 291, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2017 г. В конкретния случай безспорно се е установило, че преди дехоспитализацията на пациента липсва отразяване на обективното му състояние, което да доказва наличие на заложените в алгоритъма критерии за дехоспитализация. Във връзка с нарушенията, визирани в т. I, III и IV, може да се заключи, че в изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени; предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не са изпълнени някои от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то безсъмнено е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. По отношение на т. V. по КП № 50 "Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" и КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" е установено нарушение на чл. 372, ал. 4, т. 2 от НРД 2017 за медицинските дейности и Част III от Приложение № 3 "Указания за попълване на направление за хоспитализация" към НРД 2017 за медицинските дейности. От данните по делото е видно, че нарушението се изразява в това, че при пациент с ИЗ № 2302/2017, приет на 31.05.2017 г. и изписан на 05.06.2017 г., и при пациент с ИЗ N 2603/ 2017 г., приет на 20.06.2017 г. и изписан на 23.06.2017 г., в първичния документ "Направление за хоспитализация" /бл. МЗ-НЗОК № 7/, в деня на постъпването в стационара, липсва подпис на пациента като запознат с източника на финансиране по предстоящите процедури. В случая, става въпрос за установено неспазване на правилата при попълване на документ "Направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури ". Видно от медицинските документи по делото, липсва подпис на пациента, с който същият да удостовери информираност относно източника на финансиране на лечението му. "Направление за хоспитализация" /бл. МЗ-НЗОК № 7/ се изготвя съгласно изискванията на Приложение № 3 от НРД 2017 за медицинските дейности. Съдържащите се в документа регистрационни и медицински данни относно приемането за хоспитализация и болнично лечение на пациента следва да се попълват от лечебното заведение за болнична помощ. Посоченият документ, бл. МЗ-НЗОК № 7, съгласно разпоредбата на чл. 294, ал. З от НРД за медицинските дейности 2017, е основание за извършване на дейностите по съответната клинична пътека и съответно е неразделна част от задължителната документация при реализиране на медицинска помощ по нея. По отношение на т. VI. по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" е установено нарушение на чл. 289, ал. 3, т. 21 от НРД 2017 г. за медицинските дейности. От данните по делото е видно, че при пациент с ИЗ № 2443/2017 на ЗОЛ, приет на 08.06.2017 г. и дехоспитализиран на 14.06.2017 г., в епикризата не са поставени подписи на лекуващия лекар и на началника на съответното отделение. При дехоспитализация и нейното коректно и точно документиране, изпълнителят на болнична помощ е задължен да предостави на пациента епикриза с машинен текст. Нейното съдържание и реквизити са ясно и изчерпателно регламентирани в чл. 289, ал. З от НРД 2017 г. за медицинските дейности. Съгласно горепосочената норма, епикризата задължително следва да съдържа: имена и подписи на лекуващия лекар и началника на съответното отделение или негов заместник, което не е сторено. При пациента, описан в т. VI, първоинстанционният съд безспорно е доказал установено нарушение при изготвяне на епикризата при изписването на ЗОЛ. Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че непопълването на всички задължителни данни в издадената епикриза при изписването на ЗЗОЛ е в нарушение на установените изисквания за документиране дейностите по КП и работа с медицински документи. Съдът коректно е отбелязал, че с оглед значението на този документ, а именно да отрази на едно място снетия статус преди хоспитализацията, всички процедури, лекарства и консултации по време на лечението, статуса преди дехоспитализацията, терапията в извънболничната помощ и назначените контролни прегледи, той следва да съдържа всички реквизити, установени в чл. 289, ал. 3 от НРД 2017 за медицинските дейности. В случая е указан минимума от информация, която се съдържа в него и липсата на някой от установените задължителни реквизити не може да наведе на друг извод освен на този, че се нарушават разпоредбите на НРД за документиране на дейностите по КП. По отношение на т. VII. по КП 78. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет " е установено нарушение на чл. 372, ал. 4, т. 2 от НРД 2017 за медицинските дейности и Приложение 3 "Указания за попълване на направление за хоспитализация" - Част II и IV към НРД 2017 за медицинските дейности. Правилни са изводите на административния съд, като се възприемат изцяло и от настоящата инстанция, че при пациент с ИЗ № 2151/2017-ЗОЛ, приет на 22.05.2017 г. и изписан на 26.05.2017 г., в първичния документ "Направление за хоспитализация"/бл. МЗ-НЗОК № 7/, в деня на приемането в лечебното заведение, не са попълнени всички налични при приемането придружаващи заболявания, доказващи се от приложените в ИЗ документи, които съгласно изискванията на Приложение № I се попълват в направлението за хоспитализация при приемането на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, осъществило хоспитализацията. Във връзка с извършените нарушения, визирани в т. V, VI, VII, съдът е установил от горецитираните норми на НРД 2017 г. и от приложения индивидуален договор, че изпълнителят по него е поел задължения, включително и за съставяне и попълване на реквизитите на одобрените документи. Безспорно е установено нарушение в тази дейност по изпълнение на договора като в няколко, посочени по-горе, броя документи, има непопълнени реквизити. При договорно записано такова задължение за изпълнителя на индивидуалния договор и констатирано неизпълнение, е налице нарушение на формално извършване, което се санкционира с предвидена финансова санкция, също уредена в договора. В случая е налице съставомерност на нарушението, осъществено при формално извършване, за разлика от резултатните нарушения, които са съставомерни при настъпили предвидени в норма и договор последици. Изложените съображения са мотивирали крайния извод на административния съд за отсъствие на основания за отмяна на оспорената заповед на директора на РЗОК – София област. Ето защо като е отхвърлил жалбата против заповедта за налагане на имуществена санкция, първоинстанционният съд е постановил решение в съответствие с материалния закон и при липса на нарушение на съдопроизводствените правила. Поради всичко изложено, Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че при постановяване на решението на Административен съд – София област, не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен в съответствие с материалния закон и се обоснована от доказателствата, поради което следва да бъде оставен в сила. Съдебни разноски в полза на ответника пред настоящата съдебна инстанция не следва да се присъждат, тъй като такива не са извършени или поискани. По тези съображения и на основание чл. 221, ал. 2, пр. 1 Върховният административен съд, шесто отделение,