Решение № 4590 от 16.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 384/2020 г.

Решение № 4590 от 16.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 384/2020 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Велико Търново, чрез процесуален представител юрисконсулт Ангелов, срещу решение № 435/05.11.2019 г., постановено по адм. дело № 515/2019 г. по описа на Административен съд – Велико Търново, с което е отменена заповед за налагане на санкция №РД-09-1240/16.08.2019 г. на директора на РЗОК – В. Търново, в частта по т. т. 1, 2 и 3, в която на МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД на основание чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г. са наложени 3 бр. санкции "финансова неустойка", всяка в размер на 200 лв. Наведените в касационната жалба възражения относно неправилно приложение на нормата на чл. 343 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД за МД 2018 г.), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго, с което да се отхвърли първоначалната жалба срещу издадената заповед за налагане на санкции. Претендира се присъждане на съдебни разноски за две инстанции. Ответникът – МБАЛ "Св. Иван Рилски – Горна Оряховица" ЕООД, чрез процесуален представител юрисконсулт Местан, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставането му в сила. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е заповед за налагане на санкция №РД-09-1240/16.08.2019 г. на директора на РЗОК – В. Търново, в частта по т. т. 1, 2 и 3, в която за нарушаване изискванията на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г., Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. и Договор № РД–НС-01-1-3/07.02.2019 г. за изменение и допълнение на НРД за МД за 2018 г. и ИД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, е приет за осъществен състав на нарушение по смисъла на чл. 400, ал. 3 НРД за МД за 2018 г., като са наложени три броя санкции "финансова неустойка", всяка в размер на 200 лв. По т. 1 от заповедта е прието, че за периода от 25.04.2019 г. до 03.05.2019 г. по История на заболяването (ИЗ) № 3416/2019 г. е било хоспитализирано здравноосигуреното лице (ЗОЛ) по клинична пътека (КП) № 29 "диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация". След дехоспитализирането си на 03.05.2019 г. пациентката е хоспитализирана на 04.05.2019 г., по КП № 158 "оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани", съответно дехоспитализирана на 07.05.2019 г. От съставения констативен протокол се установява, че ЗОЛ е хоспитализирано на 25.04.2019 г. с водеща диагноза застойна сърдечна недостатъчност, като са били констатирани отоци на долните крайници от една седмица. По време на тази хоспитализация е проведен консулт с хирург, който е дал препоръка за обработка на некрозите в хирургично отделение. След хоспитализация на ЗОЛ по КП № 158 е съставено ИЗ № 3566/2019 г. с основна диагноза "други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан", като оперативно са отстранени некротични участъци от трофичните рани на двете подбедрици. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че в конкретния случай обективно не е изяснен въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. Изведено е, че едното заболяване не е в пряка причинна връзка с другото, т. е. не са налице усложнения, а по време на престоя на пациентката във вътрешно отделение не е възможно обективно провеждане на хирургични процедури, които не се налага да бъдат извършени по спешност. По т. 2 от оспорваната заповед е прието, че за периода от 05.03.2019 г. до 08.03.2019 г. съгласно ИЗ № 1986/2019 г. е бил хоспитализиран ЗОЛ по КП № 33 "диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения". Пациентът е бил дехоспитализиран на 08.03.2019 г. и хоспитализиран повторно на 09.03.2019 г. по КП № 158. От анамнезата е установено, че пациентът е постъпил за обработка на стара рана, която е била възпалена от няколко дни, т. е. по време на престоя му във вътрешно отделение. След анализ на съвкупния доказателствен материал първоинстанционният съд намира, че не е надлежно установено кога и как са направени оплакванията за наличие на предишна рана (дали при снемането на анамнеза при първоначалната хоспитализация е имало такива). Развити са съображения, че провеждане на комплексно лечение не е обосновано в случай, когато едното заболяване не е в пряка връзка с това, за което пациента е хоспитализиран и не е ясно дали е било известно при първоначалната хоспитализация. С т. 3 от заповедта е установено, че за периода от 06.01.2019 г. до 14.01.2019 г. в лечебното заведение е била хоспитализирана ЗОЛ по КП № 1 "стационарни грижи при бременност с повишен риск" и съставена ИЗ № 138/2019 г. Пациентката е била хоспитализирана повторно на 15.01.2019 г. със съставена ИЗ № 443/2019 г. по КП № 181 "хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство". Съгласно констатациите на проверяващия екип, които не са спорни между страните, при първоначалната хоспитализация е установена пилонидална киста. При проведен консулт с хирург е дадено заключение за извършване на инцизия. Първоинстанционният съд обосновава извод, че конкретната хипотеза се отнася за пациентка, приета с диагноза заплашващ аборт, на която е проведено лечение по КП № 1, по време на което е установено друго заболяване, налагащо отделно лечение, което следва да се извърши след завършване на лечението по КП № 1, като не се спори, че е извършено коректно. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалвания акт, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Първоинстанционното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Спорен от правна страна е въпроса относно приложението на разпоредбата на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С цитираната норма е изведен принцип на лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Фактическите констатации на проверяващите без изложени съображения дали по съответните клинични пътеки са спазени индикациите за хоспитализиране и диагностично – лечебния алгоритъм, не сочат на извод за нарушение на изискванията, разписани в чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. При проверката административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. В случая касационният жалбоподател не е доказал главно и пълно в процеса, нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ по т. т. 1, 2 и 3 от заповедта за налагане на санкции. Неоснователни са наведените в касационната жалба доводи относно приложението на нормата на чл. 349 от НРД за МД за 2018 г., която в случая не е относима към предмета на спора. Санкционна норма не се прилага по аналогия. Разпоредбите на чл. 343 и чл. 349 НРД за МД за 2018 г. регулират различни хипотези. От фактическите констатации на проверяващите е видно, че както при проведените терапевтични, така и за хирургичните КП не са установени нарушения по диагностичните лечебни алгоритми на съответните клинични пътеки, както и за индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. Основателни са възраженията на ответника по касация, че въпреки липсата на нарушения, административният орган се позовава на чл. 76б, ал. 1 ЗЗО в Протокол за неоснователно получени суми ПНС № 206/04.07.2019 г., която разпоредба касае възстановяване на суми, получени без правно основание в резултат на нарушение на ЗЗО или НРД. В случаите, при които се установяват индикациите за повторна хоспитализация на пациента, тези норми няма да намерят приложение. Затова не са без значение медицинските предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата. Административният орган не е изложил мотиви в тази насока, приложил е неправилно материалния закон и е постановил незаконосъобразен административен акт. Предвид изложеното Върховният административен съд – състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, касаторът следва да бъде осъден да заплати в полза на МБАЛ "Св. Иван Рилски – Горна Оряховица" ЕООД юрисконсултско възнаграждение в размер от 200 лева, на основание чл. 143, ал. 4 във вр. чл. 144 АПК, във вр. чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд – състав на шесто отделение,