Решение № 11787 от 3.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 13860/2015 г.

Решение № 11787 от 3.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 13860/2015 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. В., чрез пълномощника му юрисконсулт С., срещу решение № 2349 от 09.11.2015 г., постановено по адм. д. № 2094/2015 г. по описа на Административен съд - гр. В., ХХIХ състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на оспореното решение и отхвърляне на жалбата. Ответникът - МБАЛ "С. А.-В." АД, със седалище и адрес на управление в гр. В., чрез пълномощника си юрисконсулт К., моли решението да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на разноски за настоящата инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, но разгледана по същество, е неоснователна. С оспорения съдебен акт, решаващият състав на Административен съд - гр. В., е отменил писмена покана изх. № 29-02-578 от 17.06.2015 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. В. Решението, предмет на касационен контрол е валидно и допустимо. Въз основа на доказателствата по делото, разгледани в тяхната съвкупност, съдът е направил обосновани изводи относно фактическата обстановка и приложимия за спорните правоотношения материален закон. Като фактическо основание на писмена покана изх. № 29-02-578 от 17.06.2015 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. В., е посочено, че при извършената медицинска проверка, резултатите от която са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № 3-39 от 05.06.2015 г., било констатирано, че МБАЛ "С. А. - В." е отчела медицинска дейност по ИЗ № 5076/2015 г. за пациент, приет на 22.03.2015 г. и изписан на 27.03.2015 г. по клинична пътека (КП) № 103 "Бронхит при лица под 18-годишна възраст" от приложение № 16 към НРД за медицинските дейности за 2015 г. На 11.04.2015 г., на същия пациент се е наложила нова хоспитализация в МБАЛ "С. М." ЕАД по същата КП. Нито в протокол за неоснователно получени суми № 3-39 от 05.06.2015 г., който е изготвен с участието и на лекар-контрольор, нито в оспорения административен акт се съдържат твърдения, че МБАЛ "С. А. - В." е допуснала нарушения при лечението на пациента по цитираната клинична пътека, нито че се касае до отчетени пред РЗОК гр. В., но неизпълнени медицински дейности. Изложени са съображения относно наложилото се повторно лечение преди изтичане на 30 дни от предходното хоспитализиране. Действително в чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 03.04.2015 г. е посочено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая обаче не е извършена проверка, която да установява, че първото лечебно заведение, осъществило хоспитализация на пациента, а именно МБАЛ "С. А. - В.", е допуснало нарушения при лечението му по клинична пътека (КП) № 103 "Бронхит при лица под 18-годишна възраст", нито че е отчело неизвършени медицински дейности. В нормата на чл. 15, ал. 1 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. не е посочено кой от случаите се заплаща. Очевидно целта на издателя на подзаконовия нормативен акт е при първата хоспитализация лечението да постигне такав резултат, при който ЗЗОЛ няма да има потребност от повторна хоспитализация в рамките на поне 30 дни след провеждане на първата такава по същата клинична пътека, както и повторната хоспитализация да се извършва само при наличие индикации за това. Ето защо в такива случаи се изисква анализ на извършените от първото лечебно заведение медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, на причините довели до повторна хоспитализация преди изтичане на посочения срок, както и били ли са налице критериите за хоспитализация при приемането на пациента във второто лечебно заведение. Такъв анализ не е бил извършен от органите на РЗОК - гр. В., относно процесния случай. Освен това в писмената покана е прието, че сумата 431 лв. е получена без правно основание и е посочена нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Този текст урежда случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО и съдържа задължение изпълнителят да възстанови сумите. Касае се до хипотеза на института на неоснователното обогатяване, която не е налице при неустановено нарушение на алгоритъма на клиничната пътека, респ. отчетени от здравното заведение, но неизпълнени медицински дейности. Стигайки до аналогични фактически и правни изводи, първоинстанционният съд не е допуснал твърдяните от касационния жалбоподател нарушения по чл. 209, т. 3 АПК, поради което обжалваното решение се оставя в сила. С оглед изхода по спора и на основание чл. 141, ал. 1 АПК във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК и чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1 от 9. 07. 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, в полза на ответника се присъжда сумата 300 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,