Решение № 169 от 9.1.2025 г. на ВАС по адм. д. № 3405/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК Ямбол, чрез гл. юриск. Николова, срещу Решение 250 от 19.02.2024 г., постановено по адм. дело 265/2023 г. по описа на Административен съд Ямбол, с което е отменена негова Заповед за налагане на санкции РД-09-285 от 23.08.2023г., с която на Специализирана болница за активно лечение по кардиология ЯмболЕАД със седалище в гр. Ямбол са били наложени санкции Финансова неустойка в размер на по 200 лева по т. 1, т.2, т.4 и т.5 от заповедта. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на болничното заведение срещу цитираната заповед в посочените и части. Претендира разноски. Ответникът Специализирана болница за активно лечение по кардиология ЯмболЕАД, чрез адв. Стоянов, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед за налагане на санкции в посочените нейни части, първостепенният съд е приел, че органът е допуснал нарушения на съществени процесуални правила в хода на развитие на санкционното производство, касателно формиране на арбитражната комисия, разгледала случаите, а освен това констатациите на административния орган не са били подкрепени от приетата по делото съдебно-медицинска експертиза. Прието е също така, че с издадения административен акт е нарушен принципа на съразмерност, установен в чл.6 ал.2 АПК. Настоящият касационен състав намира крайният резултат за законосъобразен, но и поради следните мотиви. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между Специализирана болница за активно лечение по кардиология ЯмболЕАД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 280292/19.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРД за МД за 2020-2022 г. Със Заповед РД-24-278/11.07.2023 г. на Директора на РЗОК Ямбол, на основание чл.20 ал.1, т.2 и чл. 72, ал. 2 и ал.10 от ЗЗО и чл.93 във вр. с чл.391 от НРД МД 2020 2022 г., е наредено извършването на планова, тематична и самосотятелна проверка на специаризираното болнично заведение. За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол ПП-БМП-264/ 20.07.2023 г., съдържащ фактическите констатации на трима контрольори, съставен бил и протокол за неоснователно получени суми 101 от същата дата. Във връзка с постъпило възражение на дата 26.07.2023г. от лечебното заведение, развито било производство пред сформирана със Заповед РД 18-25 от 07.08.2023г. на Директор РЗОК Ямбол, Арбитражна комисия, която на заседанието си на 09.08.2023г. разгледала случая, но с три на три гласа нито приела, нито отхвърлила констатациите на длъжностите лица контрольори по съставения Протокол в разглежданите тук негови части. Именно и в тази хипотеза с обжалваната заповед, административният орган наложил посочената санкция, като приел, че изпълнителят е нарушил вменените му с чл.55 ал.2,т.2 и т.3 ЗЗО във вр. с чл.292 т.6, т.7, т.8 от НРД в разглежданите четири случая. Настоящият състав на касационната инстанция приема, че на първо място следва да се сподели извода на административния съдия, че е допуснато от Директор РЗОК съществено нарушение при формиране на състава на арбитражната комисия, разгледала констатациите. Ясни са разпоредбите на чл.425 ал.5 от приложимия НРД за МД, че Директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал.3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Видно е в тази връзка, че със Заповедта на органа от 07.08.2023г. са били включените от РК на БЛС Ямбол специалисти, определени с акт на същия орган от 13.02.2020г., а именно д-р К.(кардиолог), д-р Д.(вътрешни болести, пневмология и фтизиатрия) и д-р Д.(обща медицина). Доколкото в разглеждания случая проверката е в специализирано(кардиологично) болнично заведение, то съгласно посочените нормативни изисквания в състава на включени от страна на БЛС членове на арбитражната комисия е следвало да влязат лекари по съответните специалности, имащи отношение към описаните факти и констатации с протокола на проверяващите служители на РЗОК Ямбол. Видно е в тази връзка, че само един от тримата включени лекари има такова отношение. Следва да се отбележи също така, че нормативната рамка не поставя подобни изисквания към представителите на РЗОК в тази комисия, освен забраната длъжностно лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО, което е извършило проверката, да участва в състави и. Именно и поради това в състава на конкретно формираната Арбитражна Комисия са били включени от страна на РЗОК един началник отдел(за който не е посочено да е лекар), един лекар(без посочена специалност) и главният юрисконсулт(който впоследствие участва в съдебната фаза и като процесуален представител на административния орган). При това положение на нещата очевидно е несъобразяването на административния орган с правната рамка, още повече, че констатациите в заповедта за налагане на санкции касаят: липса на индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека, неизвършване на неинвазивна процедура, без консултация преди това с СИМП кардиолог, невключване на ЗОЛ в листа за планов прием, липса на индикации, потвърдени от коронарография(за ЗОЛ П.); некоректно поставена окончателна диагноза, съобразена с клиничната картина и ЕКГ, липсата на медицинска обосновка относно промяната на КП и диагностично-лечебния алгоритъм(ДЛА), оспорване на отчитането по конкретна клинична пътека, липсата на контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение на база проведени изследвания ЕКГ при прием и изписване(за ЗОЛ М.); неизпълнение на ДЛА, като е прието, че липсва успешно интервенционално лечение, а случаят е следвало да се отчете по друга КП, лисата на обективни данни за здравното състояние на пациента, относно медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение(за ЗОЛ Р.) и неизпълнение на ДЛА, като е прието, че липсва успешно интервенционално лечение, а случаят е следвало да се отчете по друга КП, лисата на обективни данни за здравното състояние на пациента, относно медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение на база посоченото в катетеризационен протокол (за ЗОЛ И.). От изложените обстоятелства се установява, че спорът в случая касае все въпроси, свързани с оценка на качеството на оказаната медицинска помощ по см. на чл.59в т.4 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО) във вр. с чл.73 ал.1,т.7 от същия, касаещо правомощията на контролните органи по чл.72 ал.2 ЗЗО. В разглежданите четири случая проверяващите контрольори от РЗОК Ямбол със съставения от тях протокол отричат именно съответствието на предоставената на посочените ЗОЛ специализирана медицинска помощ, със заложените критерии в съответната КП, касателно индикации за хоспитализация и и критерии за дехоспитализация, изпълнение на съответния ДЛА и други медицински предпоставки, свързани все с качеството на предоставяната медицинска услуга, по сключения договор с Касата. Т.е. в пълна мяра необходима е била медицинска преценка от страна на представителите на РЗОК, към които нормативната уредба изисква същите да са и с придобита образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) съобразно общото правило на чл.400 ал.3 от приложимия НРД за МД 2020 2022г., като в казуса от четиримата контрольори само един е бил лекар. Протоколът е бил съставен и подписан обаче само от трима от четиримата определени проверяващи, като е неясно защо М. И.(контрольор) не е взел участие при приключване и обективиране на резултатите от проверката. Нещо повече, липсата на експертиза е особено отчетливо в разглежданите случаи, тъй като и съставът на формираната за случая Арбитражната комисия се е оказал напрактика само с един лекар с необходимата специалност от общо шестте нейни члена. При това положение и при постигнатия паритет на гласовете по тези констатации, то Директор РЗОК Ямбол е следвало да издаде мотивирана заповед, с която да наложи санкциите. Именно тук е обаче административният орган е следвало да посочи, защо приема за правилни констатациите на подчинените нему служители, а не тази на лекарите от състава на арбитражната комисия, посочени от РК на БЛС Ямбол. Видно е при съпоставката между констативния протокол и заповедта, че по тези пунктове е налице пълно припокриване на изложените мотиви. При положение, че четирите случая касаят обсъждането на проведени изследвания и медицински процедури, изискващи специализирани знания в областта на кардиологията, то по повдигнатите спорни въпроси, актът на Директор РЗОК Ямбол всъщност не дава никакви отговори. Споделяйки изводите на своите служители, повечето без придобита образователно-квалификационна степен магистър по медицина(лекар), изводите на административния орган, че не са спазени индикациите за хоспиталазиция, респ. критериите за дехоспитализация, или не е изпълнен точно ДЛА или неправилно е преминато от една в друга клинична пътека(но без да се сочи дори коя е правилната според органа КП), формират изводи у съда за ниска степен на убеждаващо въздействие, досежно наличие на вменените нарушения. Нещо повече, по делото е прието и изслушано и пълното и неоспорено във фактическите му констатации заключение на в.л. д-р К.(специалист по кардиология и по инвазивна кардиология), според който не са налице при посочените ЗОЛ несъобразявания с дължимото поведение при приема, лечението и изписването им, като само при ЗОЛ М. е налице неправилно преминаване от КП 25 към КП 33, поради липсата на 24 часово холтерно мониториране. Последното обаче не мотивира и настоящият състав да приеме, че досежно т.2 актът е законосъобразен, при констатираните преди това допуснати от органа нарушения на съществени правила при прилагане на относимата правна рамка по състава на проверяващите контрольори и този на формираната арбитражна комисия, респ. мотивите на органа при постигнатия равен брой гласове на членовете на комисията. С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Именно поради тези мотиви следва да се остави в сила обжалваното съдебно решение. По разноските. Разноски се дължат на лечебното заведение, което чрез упълномощения адвокат обаче претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за тази съдебна инстанция. Доколкото не се установи да са направени разход за упълномощения адвокат по договор за правна защита и съдействие с него за тази инстанция, то разноски за осъществената защита не следва да се присъждат. Същите не могат да се присъдят под формата на дължимото юрисконсултско възнаграждение, което се присъжда на страна, която е защитавана от юрисконсулт(така чл.78 ал.8 ГПК във вр. с чл.144 АПК). Или това искане не следва да се уважава. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,