Решение № 2964 от 28.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2845/2018 г.

Решение № 2964 от 28.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2845/2018 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, чрез процесуален представител – гл. юрисконсулт Гошева, срещу решение № 2285/20.12.2017 г., постановено по адм. дело № 2891/2017 г. по описа на Административен съд – Пловдив, с което е отменена заповед за налагане на санкции № 164691-1708/14.09.2017 г. на Директора на РЗОК-Пловдив, с която на лечебното заведение "АГПППДМ – Периодент" ООД, с представляващ: д-р В. Ангелов - лекар по дентална медицина е наложена на основание чл. 151, ал. 1, т. 1 от Националния рамков договор за дентални дейности (НРД за ДД) за 2016 година и по реда на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 135 НРД за ДД за 2017 година санкция "финансова неустойка" в размер на 100 лева. Наведените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, пр. 1 и пр. 3 АПК – неправилно приложение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадения административен акт. Претендира се присъждане на съдебно – деловодни разноски, включващи платена държавна такса и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – "АГПППДМ – Периодент" ООД, с представляващ: д-р В. Ангелов - лекар по дентална медицина не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Поддържа становище относно неправилност на първоинстанционното съдебно решение. Намира, че при постановяването му съдът в изпълнение на проверката в рамките на чл. 168, ал. 1 от АПК на основанията по чл. 146 от АПК е обсъдил законосъобразността на издадения акт, в която връзка е направил изводи в несъответствие с установеното от фактическа страна и в нарушение на материалния закон. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на обжалване в първоинстанционното производство е заповед за налагане на санкции на осн. чл. 151, ал. 1, т. 1 от НРД за ДД от 2016 г. при проведена процедура по чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 135 от НРД за ДД за 2017 г. В съставеният при проверката протокол от 18.08.2017 г. са обективирани констатации за нарушение по чл. 98 от НРД 2016. Цитираната разпоредба предвижда, че извършените и отчетени дейности (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити) са за срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността. Административният орган намира, че по отношение на едно ЗОЛ са реализирани медицински дейности в нарушение на горното правило, което е довело до повторно отчитане и заплащане от НЗОК на дентална дейност в несъответствие с договора. Първоинстанционният съд отменя обжалваната заповед, като приема, че по делото не са установени по безспорен начин юридически факти, които представляват материално – правна предпоставка за налагане на санкция "финансова неустойка", с което е несъобразена и целта на закона. Развита е теза, че в обстоятелствената част на оспорения административен акт, с описаното изпълнителното деяние са визирани две нарушения на изпълнителя на дентална помощ: 1. извършил и 2. отчел. Въз основа на събраните по делото доказателства първоинстанционният съд намира, че се установява фактическо нарушение, изразяващо се в това, че д-р В. Ангелов документално е отчел повторно обтурация с амалгама или химичен композит на зъб 25 на ЗОЛ в рамките на 12 последователни месеца, дейност за която НЗОК е заплатила, което повторно отчитане е неизпълнение задължението на всеки изпълнител, вменено с нормата на чл. 91 от НРД за ДД за 2016 г. Решаващият съд извежда, че в проведеното административно производство не са събрани доказателства относно факта на извършване от оспорващия на повторна обтурация на зъб 25 на ЗОЛ в рамките на 12 последователни месеца и в този смисъл фактическата обстановка е останала неизяснена. Въз основа на горното, първоинстанционният съд развива съображения досежно извършена преценка от административния орган, без да са изяснени всички релевантни за случая факти и обстоятелства, в нарушение на разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК. Решаващият съд извежда, че специализираният орган по здравното осигуряване е следвало преди да се произнесе да установи по безспорен начин извършена ли е повторно обтурация на зъб 25 на ЗОЛ в рамките на 12 последователни месеца. Обжалваното първоинстанционното съдебно решение е неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и при необоснованост. Не съответства на обективните данни по делото извода на първоинстанционния съд досежно допуснато в административното производство нарушение на разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК. Преди налагане на санкцията на лечебното заведение за ИДП са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая, въз основа на анализ на съвкупния доказателствен материал, чиято преценка е довела до обоснован извод за извършено нарушение на цитираната в процесния административен акт норма на чл. 98 НРД за ДД за 2016 г. Неправилно е прието, че "извършване и отчитане" по смисъла на чл. 98 НРД за ДД 2016 г., съставляват отделни действия, водещи до различни нарушения. Само "извършването" на съответната дентална дейност не би било нарушение на НРД, ако не бъде "отчетена" за заплащане от бюджета на НЗОК. Следователно фактическият състав на нарушението на нормата на чл. 98 от НРД ДД за 2016 г. включва отчитането на дейността пред НЗОК/РЗОК като извършена преди да са изтекли дванадесет месеца от предходно отчитане/извършване на същата дейност. Регламентирането на фактическия състав на чл. 98 от НРД за ДД 2016 г. предвижда, че изпълнението на елементите му изисква "извършване и отчитане" на дейност, т. е. правнозначимото поведение предпоставя повторно "извършване и отчитане" в рамките на 12 месечния период. При безспорно констатираното повторно отчитане на обтурация на същия зъб на пациент в рамките на 12 месеца, необосновано първоинстанционният съд приема, че не са събрани доказателства дали тази дейност действително е извършена повторно. Съгласно чл. 51, ал. 1, т. З от НРД за ДД за 2016 г. и 2017 г. изпълнителите на дентална помощ са задължени да събират, поддържат и съхраняват в електронен вид информация за отчитане на извънболнична дентална помощ пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на здравноосигурените лица. На основание чл. 51, ал. 2 те са задължени да предоставят тази информация в изискуемия формат на НЗОК/РЗОК. Именно въз основа на отчетените в електронен формат амбулаторни листи от самите изпълнители на дентална помощ се установява извършването на процесното нарушение. Видно от приетата като доказателство по делото здравноосигурителна книжка на ЗОЛ, същата е била предоставена от здравноосигуреното лице при посещението в лечебното заведение. Безспорно в здравноосигурителната книжка е фигурирало вписването на извършената и отчетена предходна дентална дейност, който факт е следвало да бъде взет впредвид, а не игнориран от лекаря по дентална медицина. Основателни са възраженията на касатора относно невъзможността по обективни причини да се установи дали отчетената предходна дейност /по AЛ от 12.09.2016 г. / е била извършена качествено и в пълен обем след извършената повторна дейност, а и това обстоятелство е ирелевантно по отношение осъществяването на фактическия състав на нарушението. Неправилни са и изводите, изложени в първоинстанционното решение, че приложеният чл. 98 от НРД 2016 не кореспондира на чл. 151, т. 1, т. е. не се отнася до нарушаване на качеството на денталната помощ. Предвид систематичното място на нарушената норма в НРД за ДД за 2016 г., в Глава 17, Раздел III "Критерии за качество и достъпност в извънболничната дентална помощ", нейното неспазване е основание за налагане на санкция "финансова неустойка" в съответствие с разпоредбите на Глава 19 от НРД за ДД за 2016 г. С оглед на това, нарушената норма кореспондира именно със санкционната разпоредба на чл. 151, т. 1 от НРД ДД за 2016 г., която предвижда санкция за нарушаване на критериите за качество на денталната помощ, регламентирани в НРД. В НРД за ДД е отредена Глава девета, която е наименувана "Качество на денталната помощ". Съгласно чл. 26, ал. 2 от същата изпълнителите на дентална помощ оказват договорените дентални дейности съгласно критериите за качество и достъпност на денталната помощ, посочени в Глава 17, раздел III, където е систематизирана и нарушената норма. Следва да се отчете обстоятелството, че съдържанието на понятията критерии за достъпност и качество на денталната помощ включват и предоставяне на дентална помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената. В конкретния случай се касае за превишаване на обема на договорените дейности посредством отчитане за заплащане на повторна дейност в рамките на по-малко от дванадесет месеца, което е основание за налагане на санкция финансова неустойка на отчелото я лечебно заведение за ИДП. Неправилни са изводите на първоинстанционния съд досежно издаване на акта в несъответствие с целта на закона. Целта, заложена в цитираната като нарушена норма на НРД за ДД е не само осигуряването и гарантирането на качество и достъпност на дентална медицинска помощ в рамките на договорените пакети и обеми дейности, но и създаването на финансова дисциплина при отчитането на дейности, заплащани от бюджета на НЗОК. По горните съображения Върховният административен съд намира, че оспорената пред първата инстанция заповед е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт и не страда от други пороци по чл. 146 от АПК. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния акт на администрацията е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 АПК неправилното съдебно решение следва да бъде отменено. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата. С оглед изхода на спора, своевременно направеното от касатора искане за присъждане на разноски и на основание чл. 143, ал. 1 АПК във вр. чл. 144 АПК във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "АГПППДМ – Периодент" ООД, с представляващ: д-р В. Ангелов следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Пловдив съдебни разноски в общ размер на 125 лева (сто двадесет и пет лева), от които 25 лева – държавна такса и 100 лева – възнаграждение за юрисконсулт. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,