Решение № 6266 от 14.05.2009 г. на ВАС по адм. д. № 515/2009 г.

Решение № 6266 от 14.05.2009 г. на ВАС по адм. д. № 515/2009 г., VI о., докладчик съдията Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Сливен, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Донка Вълева, срещу решение № 152 от 27.11.2008 г. по адм. дело № 186/2008 г. на Административен съд - гр. Сливен в частта, с която е отменена заповед № РД-09-493 от 17.06.2008 г. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна. В мотивите на оспореното решение Сливенският административен съд е посочил, че при 13 от обсъдените истории на заболяване (ИЗ) необосновано е прието наличие на нарушение на договора за болнична помощ и поради това незаконосъобразно е приложена санкция финансова неустойка. Тези 13 ИЗ не са индивидуализирани чрез техните номера, но от анализа, направен подробно в мотивите на съдебното решение, се вижда, че това са: а) ИЗ № 1728 от 14.06.2007 г., ИЗ № 1794 от 22.06.2007 г. и ИЗ № 1971 от 13.07.2007 г., всичките на Иванчо Димитров Славов от с. Веселиново, Сливенска област, по жалба на чиято дъщеря - Минка Иванчова Янева - е била назначена медицинската проверка и които ИЗ са описани в медицински протокол № РД-13-05-04 от 25.01.2008 г. с констатации за нарушения на договора; б) ИЗ № 2561 от 20.05.2007 г., описана в т. II на посочения медицински протокол, но с констатация за нарушение "неспазени медицински критерии за дехоспитализация по клинична пътека (КП) № 88"; в) ИЗ № 2123, ИЗ № 2356, ИЗ № 2642, ИЗ № 3137, ИЗ № 3197, ИЗ 213, ИЗ 340, ИЗ № 795 и ИЗ № 865, всичките от 2007 г., подробно описани в т. III на медицински протокол № РД-13-05-04 от 25.01.2008 г. с констатации за нарушения "неспазени медицински критерии за дехоспитализация по клинична пътека (КП) № 167". 1. По посочените по-горе в б. "а" ИЗ на Иванчо Димитров Славов от с. Веселиново: Насочен е за болнично лечение от личния лекар с направление за хоспитализация. Приет е за лечение на 14.06.2007 г. и е изписан на 17.06.2007 г. Извършените по лечението му медицински дейности са отразени в ИЗ № 1728 от 14.06.2007 г. Окончателната диагноза при изписването е "Пангастритис еритемоексудатива". Вписани са и придружаващи заболявания, едното от които е "Са гл. простате" (карцином на простатната жлеза). По това придружаващо заболяване за времето от 14 до 17.06.2007 г. лечение не е било проведено, но пациентът е бил приет отново за болнично лечение (за трети пореден път от всичките четири, по които са изготвени описаните в т. I на мед. протокол 4 бр. ИЗ), този път с диагноза "карцинома гландуле простате". В ИЗ № 1828 от 26.06.2007 г. е описано оперативно премахване на простатната жлеза (доколкото това е значението на термина "Радикална простатектомия"). Оплакването в жалбата, подадена от дъщерята на този пациент, всъщност е било, че той не е напускал болницата след приемането му на 14.06.2007 г., а в същото време са били съставени няколко ИЗ с посочване, че "пациентът се изписва в добро състояние". При медицинската проверка лекарят - контрольор е направил констатации за основателност на оплакването в жалбата и е посочил, че според т. 215 на Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса (УС на НЗОК) тя заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Счел е, че всичките медицински дейности, извършени по лечението на Иванчо Димитров Славов и описани в четирите ИЗ на този пациент (ИЗ № 1728 от 14.06.2007 г., ИЗ № 1794 от 22.06.2007 г., ИЗ № 1828 от 26.06.2007 г. и ИЗ № 1971 от 13.07.2007 г.) е следвало по правилото на т. 215 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. на УС на НЗОК да бъдат обединени в общо (цялостно, т. е. на всички заболявания) лечение по една клинична пътека. Лекарят - контрольор е направил и констатациите, че с оглед на вписания в ИЗ № 1728 и ИЗ № 1794 код на диагностична процедура 88.76, на който съответства процедурата "Диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум", освен конвенционална ехография е следвало да бъде направена и доплер ехография. Тъй като доплер ехография не е била направена, лекарят - контрольор е направил предложение клиничните пътеки (№ 26 и № 30) по тези ИЗ № 1728 и ИЗ № 1794 да не считат за завършени. При тези констатации, потвърдени от арбитражната комисия, касационният жалбоподател е приел, че са налице нарушения на договора за болнична помощ, които е формулирал така: "Отчитане на незавършена клинична пътека и неспазване на задължението за лечение и на придружаващите заболявания". Вещото лице по назначената от Сливенския административен съд съдебно-медицинска експертиза (д-р Ивелина Колева Георгиева - Стойнова) е дало заключение, че и при двете клинични пътеки - № 26 и № 30 - са били изпълнени изискванията за тяхната завършеност. Този свой извод вещото лице е аргументирало с: а) обстоятелството, че и по двете КП изискванията са да бъде проведена или диагностична процедура с код 88.76 ("Диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум"), или тази с код 88.74 ("Диагностичен ултразвук на храносмилателна система"), за чието изпълнение е достатъчно да бъде направена само конвенционална ехография, каквато в случая е била направена; б) със становището, че в случая било приложимо правилото на т. 217 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. на УС на НЗОК, според което, ако при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, настъпят индикации за лечение по друга КП, за която лечебното заведение има сключен договор, се заплаща тази, съгласно отразените окончателна диагноза и проведени основни терапевтични и/или диагностични процедури. За да отмени оспорената заповед на касационния жалбоподател в тази й част Сливенският административен съд е възприел безкритично посочените аргументи на вещото лице. Те обаче не могат да бъдат споделени. Правилото на т. 217 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. регламентира единствено заплащането на медицинските дейности, осъществени при спазване на т. 215, поради което становището, че то игнорира правилото на т. 215, не може да бъде споделено. Налице е касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК и оспореното с касационната жалба решение в тази му част следва да бъде отменено. 2. По ИЗ № 1971 от 13.07.2007 г. на Иванчо Димитров Славов от с. Веселиново и останалите 9 бр. ИЗ по т. III на медицински протокол № РД-13-05-04 от 25.01.2008 г., за които е прието от Сливенския административен съд, че не са налице посочените в медицинския протокол нарушения на договора за болнична помощ: Въз основа на констатациите на лекаря - контрольор, че във всичките тези ИЗ (всичките за проведени лечения по КП № 167) липсва записване на медицинските критерии за дехоспитализация, касационният жалбоподател е приел, че са допуснати нарушения на правилата по т. 199.8 и т. 208.6 на Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г., за които е приложил обща санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006) - за несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ. Медицинските критерии за дехоспитализация в тези случаи са посочени в клинична пътека (КП) № 167 "Оперативни процедури при хернии" и са: възстановен чревен пасаж, добре зарастваща оперативна рана и липса на фебрилитет през последните 24 часа. Между страните не се спори, че те не вписани в посочените ИЗ. Спорът между тях е дали това вписване е задължително. Вещото лице д-р Ивелина Колева Георгиева - Стойнова е изразила становище, според което "липсват обективни доказателства, потвърждаващи изводите на контролните органи на РЗОК за нарушение на изискванията на т. 199.8 и т. 208.6 на Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г., "защото ежедневните декурсузи в ИЗ показвали, че лекуващият лекар активно и насочено е проследил състоянието на пациента по отношение на всички индикации за дехоспитализация - чревната проходимост, състоянието на оперативната рана и наличието на повишена температура". За да отмени заповедта на касационния жалбоподател в тези й части Сливенският административен съд е приел, че "съгласно констатациите на вещото лице в проверената медицинска документация са налице достатъчно данни за наличие на индикациите за дехоспитализация по КП № 167". Но спорът между страните не е дали в цялата медицинска документация има данни за посочените критерии по КП № 167 за дехоспитализация, а, както се каза и по-горе, спорът е дали наличието на тези критерии задължително трябва да бъде отразено в ИЗ или това отразяване не е задължително. Според т. 199.8 на Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. дехоспитализацията (изписването) е основен компонент на клиничната пътека, а с т. 208.6 на същото решение е установено задължението при изписването на пациента в ИЗ и в епикризата да бъдат отразени "медицинските критерии за дехоспитализация, отразяващи достигнатата диагностична и лечебна цел". Въпросът е неизпълнението на това задължение е ли нарушение - на клауза от НРД 2006, на индивидуалния договор за болнична помощ или някакво друго по вид нарушение (напр. административно) - и ако е нарушение каква санкция следва да бъде приложена. С отменената от Сливенския административен съд заповед касационният жалбоподател е приел, че неизпълнението на задължението по т. 208.6 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. е нарушение по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" НРД 2006 - несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, но не е изложил мотиви каква точно договорена медицинска помощ санкционираната МБАЛ не е изпълнила - дали някоя от изброените в б. б. "аа - гг" на т. 4 или друга по вид и съдържание. Сливенският административен съд не е изпълнил задължението си на първо място да изясни в какво се състои правния спор, с който е сезиран, поради което с оспореното от касационния жалбоподател решение е дал разрешение на несъществуващ правен спор и не е разрешил правния спор, с който в действителност е бил сезиран. Налице са всички касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което касационната жалба е основателна. Оспореното с нея съдебно решение следва да бъде отменено, но искането за решаване на спора по същество не може да бъде уважено, защото според правилото на чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК когато установи съществено нарушение на съдопроизводствени правила Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане. Това правило следва да бъде приложено в случая. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,