Решение № 4678 от 22.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9988/2019 г.

Решение № 4678 от 22.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9988/2019 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на процесуалния представител на Управителя на Националната здравноосигурителна каса срещу решение № 524 от 18.07.2019 г., постановено по адм. д. № 783/2018 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, ІV състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на съдебния акт, потвърждаване на писмена покана изх. № РД-25 ПП-14 от 29.06.2018 г. и присъждане на разноски за две съдебни инстанции. Ответникът – "МБАЛ – Пазарджик" АД със седалище и адрес на управление в гр. Пазарджик, чрез адвокат Мерджанов, в отговор от 16.08.2019 г. и в съдебно заседание, поддържа теза за законосъобразност на решението и моли същото да бъде оставено в сила. Претендира разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационна жалба е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, а разгледана по същество е частично основателна. С решение № 524 от 18.07.2019 г., постановено по адм. д. № 783/2018 г., съставът на Административен съд – Пазарджик е отменил писмена покана изх. № РД-25 ПП-14 от 29.06.2018 г. на временно изпълняващата длъжността Управител на Националната здравноосигурителна каса, в частите й за възстановяване общо на сумата 14 040 лв. по КП № 57 "Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити" и общо на сумата 5208 лв. по КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища". Съдът не е допуснал твърдените от касатора съществени нарушения на съдопроизводствените правила. За изясняване на спорните правоотношения е назначил и изслушал медицински експертизи, изготвени от лекари, специалисти по урология и инфекциозни болести. В съдебните заседания, състояли се на 22.01.2019 г. и на 18.06.2016 г., в които са изслушани вещите лица д-р Пейчинов и д-р Казакова, заключенията им не са били оспорени от страните, включително и от процесуалния представител на ответника. Изложените в настоящата касационна жалба оплаквания относно медицинските експертизи, са процесуално недопустими. Това е така, тъй като съгласно чл. 200, ал. 3 ГПК оспорването може да бъде направено докато трае изслушването. При оспорване на заключението съдът може да назначи друго или повече вещи лица. Ако ответникът по първоинстанционното дело е считал, че заключенията не са достатъчно пълни, ясни, респ. са необосновани или будещи съмнения за правилността им, то той е следвало, докато трае изслушването, да изиска допълнителни или повторни заключения, респ. назначаване на повече вещи лица, съгласно разпоредбите на чл. 200, ал. 3 и чл. 201 ГПК. Касационната инстанция намира за неправилни изводите на първоинстанционния съд относно фактическата обстановка по ИЗ № 1354/2018 г. и ИЗ № 1803/2018 г. по КП № 57 "Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити". При тези случаи вещото лице д-р Казакова сочи, че алгоритъмът на лечение при пациентите не е бил изпълнен в пълен обем - листове № 119 и 120 от делото. По ИЗ № 1354/2018 г. не е изпълнена изискуемата трета диагностична процедура – серологично изследване - 99. 62. Не може да бъде споделено казаното от експерта, че тази диагностична процедура не е било необходимо да се извършва, поради епидемична обстановка от грип. Случаите по раздел V от писмената покана са осем. Вещото лице не посочва въз основа на какви обобщени данни приема, че в периода на хоспитализация на пациента е имало грипна епидемия, съответно не се позовава на акт, с който такава епидемия е обявена, както и по силата на коя разпоредба изключва съблюдаването на алгоритъма на клиничната пътека. В заключението е посочено, че по ИЗ № 1803/2018 г. са приложени три диагностични процедури. В останалите случаи, по същата клинична пътека, експертът приема, че алгоритъмът е спазен при приложени три диагностични процедури и две лечебни процедури. Непълнотата на направлението за хоспитализация на пациентката не трябва да се отразява на изпълнението на алгоритъма на клиничната пътека. Съдът неправилно е възприел посочените по-горе причини за обективни обстоятелства, без да извърши самостоятелна оценка на заключението при условията на чл. 202 ГПК. Следователно по отношение на ИЗ № 1354/2018 г. и ИЗ № 1803/2018 г. не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 57 "Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити". Текстът на чл. 344, ал. 1, т. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. предвижда, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при спазен диагностично-лечебен алгоритъм. Според чл. 346, ал. 1 от Рамковия договор при клинична пътека, при която ДЛА не е спазен, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. При изложената фактическа обстановка и нормативна уредба, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, лечебното заведение дължи възстановяването общо на сумата 3510 лв. ( 2 х 1755 лв.). За останалите случаи по КП № 57 "Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити" вещото лице сочи наличието на индикации за хоспитализация, както и че при тези случаи алгоритъмът на КП е спазен, тъй като са приложени три диагностични процедури и две лечебни процедури. В тази връзка съдът съобразява, че в писмената покана са изброени осем симптоми, изискващи хоспитализация по тази клинична пътека, но както е посочено в административния акт, не е необходимо да са налице всички, а три или повече от тях. Според експерта, в конкретните случаи симптомите на пациентите не са изисквали "Оценка на тежестта на състоянието по скалата на Glasgow-Liege". Основателни са оплакванията на касатора относно изводите на съда по ИЗ № 3650/2018 г. Вещото лице – уролог, в заключението си сочи, че при този случай не са спазени индикациите за хоспитализация КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", която своя констатация поддържа и в съдебното заседание, състояло се на 22.01.2019 г. В противоречие с цитираното доказателство, съдът приема, че неизпълнението индикациите за хоспитализация и в този случай се дължи на обективни обстоятелства, без да сочи какви са тези обстоятелства и въз основа на какви доказателства по делото прави цитирания извод. Касационната инстанция счита, че по делото липсват доказателства, обосноваващи посочения извод. При така установената фактическа обстановка следва да бъде прието, че по ИЗ № 3650/2018 г. не са спазени са индикациите за хоспитализация по КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища". Разпоредбата на чл. 344, ал. 1, т. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. предвижда, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация по съответната КП. Според чл. 346, ал. 1 от Рамковия договор при клинична пътека, при която индикациите за хоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. Следователно лечебното заведение е получило неоснователно сумата 744 лв. и дължи възстановяването й при условията на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. По останалите случаи по КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" не са установени неспазени индикации за хоспитализация, каквото е твърдението на административния орган. Предвид изложените мотиви оспореното решение следва да бъде отменено, в частта му, с която е отменена писмена покана изх. № РД-25 ПП-14 от 29.06.2018 г. на временно изпълняващата длъжността Управител на Националната здравноосигурителна каса, в частите й по т. V. 1, т. V. 2 и т. VІ. 3 и вместо него да бъде постановено ново решение, с което жалбата да бъде отхвърлена в посочените й части. В останалата му част решението следва да бъде оставено в сила. При преценка на претенциите на страните за разноски, съдът съобразява, че "МБАЛ - Пазарджик" АД е направила за производствата пред първа и пред касационна инстанции разноски в общ размер 2350 лв. (1250 лв. + 1100 лв.) и при основателност на жалбата за сумата 14 994 лв. (77 %), то дължимите разноски възлизат на 1809 лв. Националната здравноосигурителна каса е направила за двете инстанции разноски в общ размер на 700 лв. (300 лв. за експертизи + 200 лв. ДТ + 200 лв. за юрисконсултско възнаграждение), които при основателност на касационната жалба ЗЗ %, възлизат на 231 лв. Първоинстанционният съд е присъдил в полза на лечебното заведение сумата 1250 лв., която заедно с дължимите на касатора разноски от 231 лв. следва да бъдат приспаднати от 1809 лв., поради което в полза на "МБАЛ - Пазарджик" АД се присъжда сумата 328 лв., представляваща разноски по компенсация. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо и второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,