Решение № 16271 от 6.12.2013 г. на ВАС по адм. д. № 9972/2013 г.

Решение № 16271 от 6.12.2013 г. на ВАС по адм. д. № 9972/2013 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на АСИМП-МЦ "Кючук Париж" ООД гр. Пловдив, представлявано от пълномощника адв. Гугушева, против решение № 1049 от 14.05.2013 г., постановено по административно дело № 2745 по описа за 2011 г. на Административен съд - Пловдив, с което е: 1) отхвърлена като неоснователна жалбата на АСИМП МЦ "Кючук Париж" ООД срещу писмена покана с изх. № 16-1498 от 26.09.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пловдив за неправомерно получени от жалбоподателя суми общо в размер на 20733,59 лв., поради надвишаване на регулативните стандарти /РС/ за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2010 г.; 2) АСИМП МЦ "Кючук Париж" ООД е осъден да заплати на РЗОК - Пловдив разноски по делото в размер на 864,67 лв. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли за отмяна на съдебното решение, като претендира и присъждане на направените деловодни разходи пред двете съдебни инстанции. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив, не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Обжалваното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваният съдебен акт не страда и от пороци, наличието на които би обусловило неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. Между касатора в качеството му на лечебно заведение, и НЗОК, чрез директора на РЗОК, е бил сключен договор № 161498/02.02.2010 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. В раздел IV от договора "Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя", страните са уговорили условията, реда и правилата, при които изпълнителят на медицинска помощ отчита пред възложителя осъществената от него дейност и начина на нейното разплащане. Със заповед № II-РД-13-1332/25.08.2011 г. на директора на РЗОК е наредено да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение за контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности и стойност на медико-диагностичните дейности за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2010 г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № II-РД-13-1332/02.09.2011 г., в който е отразено, че изпълнителят на медицинска помощ, след отчитане на разрешените надвишения по чл. 43, ал. 1 и ал. 2 от договора е превишил с 20733,59 лв. определените му регулативни стандарти за направления за медико-диагностични дейности (МДД) за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2010 г., назначени с бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4, поради което тази сума на основание чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор следва да бъде възстановена на НЗОК. Въз основа на този протокол директорът на РЗОК - Пловдив е издал процесната писмена покана до изпълнителя на медицинска помощ за възстановяване на горепосочената сума в бюджета на касата. За да отхвърли жалбата, с която е бил сезиран, първоинстанционният съд е кредитирал заключението на назначената съдебна експертиза, въз основа на която е приел, че жалбоподателят е превишил определените му регулативни стандарти за процесния период. Така постановеното решение е правилно, а тезата за противното на процесуалния представител на касатора не може да бъде споделена. В хода на първоинстанционното производство е назначена съдебно-счетоводна експертиза, от заключението, на която е видно, че АСИМП - МЦ "Кючук Париж" ООД е превишило определените му като изпълнител на медицинска помощ с протоколи към индивидуалния договор конкретен брой регулативни стандарти (РС) за процесния период за МДД, назначавани с бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4, след като е взето предвид разрешеното надвишение по чл. 43, ал. 1 и ал. 2 от договора между страните до 10%, съответно 15% за първо, второ, трето и четвърто тримесечие в размер на посочената в поканата сума - 20733,59 лв. Назначавайки медико-диагностични дейности над определения му с РС брой касаторът е причинил плащания от НЗОК над определените й с бюджета средства, които следва да й ги възстанови по силата на изричната разпоредба на чл. 43, ал. 3 от договора между тях. Подписаните между лечебното заведение и директора на РЗОК протоколи за определяне на регулативните стандарти на изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2010 г. са неразделна част от цитирания договор. Така наречените "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характер на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност (в този смисъл е и разпоредбата на чл. 43, ал. 3 от договора), защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протокола за възлагане на регулативните стандарти. В процесният казус регулативните стандарти също са част от индивидуалния договор, който изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на РЗОК. В чл. 42, ал. 1 от този договор изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти (РС). С чл. 43, ал. 1 и ал. 2 на договора са установени правила и рамки, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК, а в ал. 3 на същия чл. е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. От данните по делото е видно, че правилата на приложимата в случая разпоредба на чл. 76а от ЗЗО са били спазени: извършена е проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, за резултатите от нея е съставен протокол за неоснователно получени суми, поканата за възстановяване на сумите, получени без правно основание, е издадена в писмена форма и е мотивирана, отговаряща на изискванията на чл. 59 от АПК, от оправомощен за това орган в рамките на неговата материална компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Изложеното налага извод, че установяването на фактите във връзка с регулативните стандарти и тяхното превишение е извършено по пътя на контролната дейност, осъществявана от РЗОК по реда на чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, при спазване на предвидената процедура в чл. 76а от същия закон. Процесната покана е и материално законосъобразна с оглед коректното приложение на материалния закон - Закон за бюджета на НЗОК за 2010 г., НРД и клаузите на чл. 43 от договор № 161498/02.02.2010 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. В хода на първоинстанционното съдебно производство не са опровергани с надлежни доказателства констатациите на административния орган за надвишаване на регулативните стандарти за цитирания период, отразени в съставения протокол за неоснователно получени суми. Заплащането на процесната сума на изпълнители на специализирана извънболнична медицинска помощ за извършени медико - диагностични дейности, които са били назначени от оспорващия извън допустимите превишения на определените му за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2010 г. регулативни стандарти, несъмнено се явява не само нарушение на индивидуалния договор, но и на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико - диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-153/21.12.2009 г. на УС на НЗОК. Самото определяне на регулативни стандарти става с подписване на двустранни протоколи между НЗОК/РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, а размерите на определените такива е в зависимост от бюджета на НЗОК, и поради тяхното превишаване този бюджет е претърпял щета, която следва да бъде репарирана от изпълнителя на медицинска помощ. Щом жалбоподателят е превишил регулативните стандарти за процесния период, като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му с тях бройки, и стойността на неоснователно заплатените от касата суми е в размера, който е установен от контролния орган при извършената финансова проверка, приключила с протокол за неоснователно получени суми, то е налице щета за НЗОК, доколкото е извършено плащане от бюджета й над определените средства, поради което заплатените неоснователно суми подлежат на възстановяване. В случая става въпрос за съблюдаване на финансови параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК правила и рамки, в които изпълнителят може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. Предвид изложеното касаторът законосъобразно е приканен да възстанови заплатените от НЗОК средства за медико-диагностични дейности, назначени от него извън разрешеното надвишение на определените му регулативни стандарти за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2010 г. Направеното от касатора възражение за незаконосъобразност на решението на Административен съд - Пловдив, поради противоречието му с други решения на този съд и по конкретно цитираното от него решение № 433/22.02.2012 г. на Пловдивския административен съд е неоснователно, поради това, че предметът на оспорване в настоящото производство не е идентичен с този в цитираното решение. От направената допълнителна съдебно-счетоводна експертиза и компетентно изготвеното заключение ясно се вижда, че има надвишение на регулативните стандарти за първо тримесечие на 2010 г., спрямо четвъртото тримесечие на 2009 г. по бланки на АСИМП - МЦ "Кючук Париж" ООД. Въпросът относно правната допустимост и конституционосъобразността на регулативните стандарти е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, което е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Прието е, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от ЗЗО са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Установените от чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 10 от Закона за здравното осигуряване принципи не влизат в противоречие с чл. 29 от същия закон, който предвижда диференцираните разходи по здравно-осигурителните плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностични дейности да се определят със закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Народното събрание всяка година със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. Районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки отделен изпълнител на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. Ако назначи съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му брой и стойност, изпълнителят на медицинска помощ ще причини плащания над отпуснатите средства с бюджета на НЗОК, както е станало и в случая. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалният представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липса на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора касаторовото искане за заплащане на направените деловодни разноски пред двете съдебни инстанции се явява неоснователно. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,