Решение № 5703 от 25.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 456/2014 г.

Решение № 5703 от 25.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 456/2014 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби, подадени от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик и от Стоянка Димитрова Василева-Джевелекова от гр. Пазарджик, срещу решение № 664 от 29.11.2013 г. по адм. дело № 569 по описа за 2013 г. на Административен съд - Пазарджик, поправено с решение № 705 от 18.12.2013 г.

Изложените доводи в касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик, се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която писмена покана с изх. № 13/29-05-866 от 01.07.2011 г. на Директора на РЗОК, гр. Пазарджик, е отменена за установените задължения в размер на 858.69 лв.

Изложените доводи в касационната жалба на Стоянка Димитрова Василева-Джевелекова от гр. Пазарджик се свеждат до необоснованост и неправилност като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която жалбата против писмена покана с изх. № 13/29-05-866 от 01.07.2011 г. на Директора на РЗОК, гр. Пазарджик, е отхвърлена за установените задължения на изпълнителя на извънболнична първична медицинска помощ в размер на разликата от 858.69 лв. до 906.41 лв. (47.72 лв.).

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба на Директора на РЗОК - Пазарджик и за основателност на касационната жалба на Стоянка Димитрова Василева-Джевелекова от гр. Пазарджик.

И двете касационни жалби са процесуално допустими като подадени от надлежни страни в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК.

След като ги разгледа по същество, Върховният административен съд ги намери за неоснователни по следните съображения:

1. По касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Пазарджик:

За да отмени оспорената писмена покана в частта за установените задължения за възстановяване на сума в размер на 858.69 лв., първоинстанционният съд се е позовал на заключенията на назначената съдебно-икономическа експертиза, съгласно които превишенията на определения брой специализирани медицински дейности (СМД) - бл. МЗ-НЗОК № 3 за първо тримесечие на 2010 г. и на определената стойност за медико-диагностични дейности (МДД) - бл. МЗ-НЗОК № 4 за първото и второто тримесечие на 2010 г., възлизащи общо 906.41 лв. (377 лв. за СМД, 443.02 лв. и 86.39 лв. за МДД), са били компенсирани с неусвоените средства за СМД и МДД за следващите тримесечия на календарната година. В крайна сметка бюджетът на НЗОК не е бил ощетен с установената сума на задължението, тъй като тя е била компенсирана през следващите тримесечия на бюджетната година и целта на закона е била постигната. Спазен е регулаторният механизъм за изразходване на средствата за СМД и МДД в съответствие с разполагаемия бюджет.

Неоснователни са касационните доводи за необоснованост на съдебното решение и неправилно прилагане на разпоредбата на чл. 8, ал. 3 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.), възпроизведена в клаузата на чл. 37, ал. 4 от индивидуален договор № 13/РД 29-333 от 12.02.2010 г.

Разпоредбата на чл. 8 от цитираните правила регламентира формирането на резерва, който РЗОК следва да задели преди определяне на индивидуалните брой/стойности. Предвидената с ал. 3 възможност за завишаване на резерва с неразпределени или върнати бройки/стойности от назначаваните СМД и МДД е неотносима към задължението на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 37, ал. 3 от договора за 2010 г. да възстанови заплатените от НЗОК средства за назначени СМД и МДД над определените регулации. Както по чл. 8, ал. 3 от правилата, така и по чл. 37, ал. 3 от договора, за изпълнителя на медицинска помощ не съществува задължение, а само възможност по своя преценка да върне неусвоените бройки/стойности.

Несъобразено с чл. 22, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е становището, че последвалите икономии през трето и четвърто тримесечия на 2010 г. не са компенсирали и репарирали понесената от бюджета на НЗОК щета през първите две тримесечия. С бюджета на НЗОК разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност. Тримесечните регулации на изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ се планират и определят в рамките на годишните разходи на НЗОК, определени със закон.

Останалите подробни съображения в обстоятелствената част на касационната жалба, които по съществото си представляват преразказ на фактическата обстановка по делото и нормативните разпоредби, не обосновават пороци на съдебното решение като касационни основания за отмяна. Въпросите във връзка с правното естество на регулациите, тримесечните протоколи за възлагането им и реда за установяване на нарушения са изследвани в съдебната практика и са неотносими към извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана в частта за определеното задължение до размер от 858.69 лв. поради реализирана икономия в същия размер през следващите тримесечия на календарната година. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична помощ на основание чл. 37, ал. 3 от договора за 2010 г. се цели обезщетяване на нанесените вреди на НЗОК от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност МДД. Когато преразходът за тримесечието е компенсиран през следващите тримесечия на годишния отчетен период, следва да се приеме, че щетата е поправена и целта на закона е била постигната.

2. По касационната жалба на Стоянка Димитрова Василева-Джевелекова от гр. Пазарджик:

Решението на Административен съд - Пазарджик е постановено при правилно прилагане на чл. 167, ал. 1 от НРД 2010 г., чл. 24, ал. 2 и § 6 от ПЗР на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.), в частта, с която жалбата на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) против писмената покана е отхвърлена за установеното задължение за възстановяване на сума в размер на разликата от 858.69 лв. до 906.41 лв. (47.72 лв.), представляваща превишение на определените стойности за МДД за първо и второ тримесечия на 2010 г., които не са били компенсирани през следващите тримесечия на 2010 г.

Неоснователно в касационната жалба се твърди, че административният орган в нарушение на чл. 170, ал. 1 от АПК не е установил съществуването на фактическите основания, посочени в писмената покана, и изпълнението на законовите изисквания при издаването й. Към писмената покана са приложени всички протоколи за определяне на регулациите, събраните документи в контролното производство, справка за издадените и отчетените медицински направления и др. с позоваване на приложените правни норми.

Не се установява твърдяното нарушение на разпоредбата на чл. 24, ал. 2 от правилата, съгласно която протоколите с определените брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на медико-диагностичните дейности за текущото тримесечие се предават на изпълнителите при приемане на отчетите им за първия месец от същото. Протоколите са изготвени съответно на 02.03.2010 г. за първото тримесечие на 2010 г. и на 11.05.2010 г. за второто тримесечие на 2010 г. без направени възражения от страна на изпълнителя на ПИМП при подписването им с искане за увеличение на възложения брой СМД или стойност МДД за първото тримесечие на 2010 г. За второто тримесечие е подписан допълнителен протокол на 14.06.2010 г. Поради това се приема за недоказано твърдението за превишаване на регулациите поради некоректно поведение на администрацията и неправомерно поведение на нейните служители.

Не съответства на нормативната уредба тезата на първоинстанционния съд, че при прилагане на РС медицинската целесъобразност е "въздигната в критерий". В ЗЗО, в НРД 2010 г. и в сключения между страните административен договор не е предвиден подобен критерий при отчитане на изпълнението и ангажиране отговорността на изпълнителя по реда на чл. 76а или чл. 76б от ЗЗО. Липсва нормативно основание задълженията за възстановяване на суми на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор за 2010 г. да се считат за отпаднали по съображения за медицинска целесъобразност, която не е била предвидена при подписването на протоколите за тримесечните периоди. Регулативните стандарти се определят по обективните критерии на чл. 13 и чл. 19 от цитираните правила и представляват обоснована прогноза на медицинските дейности с оглед броя на регистрираните ЗЗОЛ в пациентската листа на изпълнителя на ПИМП, необходимата стойност на МДД за диспансерно наблюдение, броя на ЗЗОЛ, включени в програма "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване" и пр.

Единственият случай, в който на медицинската целесъобразност е придадено правно значение, е този по § 6 от ПЗР на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.). До изготвянето на окончателния брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за съответното тримесечие, изпълнителите на СИМП и ПИМП, сключили договор с РЗОК, през първия месец от текущото тримесечие назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности, съобразно медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и съобразно определения регулативен стандарт за предходното тримесечие.

По делото е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, чиято доказателствена стойност не е била подложена на преценка при спазване на процесуалното правило по чл. 202 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК. Вещото лице е дало положителен отговор на правен въпрос - съобразени ли са назначените медицински дейности с § 6 от ПЗР на цитираните правила - като е изложило констатациите относно размерите на превишенията без да извърши съпоставка с регулациите за предходното тримесечие, без да изследва издадените амбулаторни листове и направления, възникнали непредвидени обстоятелства, наложили назначаване на значително по-голям брой медицински дейности от предвидените с протоколите съобразно броя на вписаните в пациентската листа ЗЗОЛ, диспансеризациите им, включването им в програми и пр. Така даденото заключение, макар и неоспорено от другата страна, не може да служи като доказателство за медицинска целесъобразност, обосноваваща непредвидено от закона основание за освобождаване на изпълнителя на ПИМП от задължението по чл. 37, ал. 3 от ИД за 2010 г. да възстанови на НЗОК изразходваните средства за медицински дейности, назначени извън финансовата рамка.

Предвид изложените съображения следва да се приеме, че не са налице касационни основания за отмяна и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила като правилно.

И двамата жалбоподатели са отправили искания за разноски за касационното производство, които с оглед изхода на касационните оспорвания се компенсират (300 лв. адвокатско възнаграждение в полза на Стоянка Димитрова Василева-Джевелекова и 300 лв. юрисконсултско възнаграждение в полза на РЗОК съгласно чл. 8, ал. 1, т. 1 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения (изм. и доп., ДВ, бр. 28 от 28.03.2014 г.).

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,