Решение № 7996 от 19.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ Св.Марина Плевен ООД, чрез процесуалния представител адв. И.Боев срещу решение 127 от 13.03.2023 г., по адм. дело 814/2022г. на Административен съд Плевен. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Счита за погрешен изводът на съда, че липсата на предварително разрешение от НЗОК за извършването на медицинска дейност по КП 168.1 и 168.2 е основание претендираните суми за операции с високотехнологични средства да не бъдат заплатени от НЗОК. Иска се отмяна на решението и уважаване на исковата претенция. Претендира се разноски. Ответникът Национална здравноосигурителната каса (НЗОК), чрез пълномощника юрисконсулт Герасимов изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли съдебният акт да бъде потвърден като правилен и да бъдат присъдени разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е основателна. С решение 127 от 13.03.2023 г., по адм. дело 814/2022г. на Административен съд Плевен е отхвърлен иска на УМБАЛ Св.Марина Плевен ООД да бъде осъдена НЗОК да заплати на касатора сумата от 152 380 лева, представляваща извършена, но незаплатена медицинска дейност за периода 18.11.2021 г. до 13.12.2021 г. заедно с дължимата лихва в размер на 7 957,62 лева за периода от 26.01.2022 г. до датата на подаване на исковата молба, заедно с лихвата от завеждане на иска до датата на окончателно плащане.Исковата претенция произтича от извършена и отчетена съгласно договор 150650 от 25.02.2020г,но незаплатена медицинска дейност по клинични пътеки 168.1 и 168.2 за периода от 18.11.2021г до 13.12.2021г. Решението е неправилно. От фактическа страна е установено, че между ищеца и ответника е сключен договор 150650/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, като със допълнително споразумение 36 от 12.02.2021 г. се включва КП 168.1 Аситирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерство и гинекология, а със с допълнително споразумение 39 към договора от 02.03.2021 г. се добавя КП 168.2 -Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в коремната хирургия, гръдната хирургия, детската хирургия и урологията - за процедури с код 55.4; 55.51; 60.5. С мотивирано заявление изх. ИП-1224/11.11.2021 г., , касаторът отправя искане до управителя на НЗОК за заплащане на медицинска дейност по отношение на трима пациенти по КП 168.1., определени за планов прием за 15.11., 18.11. и 21 .11. 2021 година. С мотивирано заявление изх. ИП-1226/16.11.2021 г., се отправя искане до управителя на НЗОК за заплащане на медицинска дейност по отношение на пет пациенти по КП 168.1., определени за планов прием за 17.11., 21, 22 , 23 и 24.11.2021 година. С мотивирано заявление изх. ИП-1265/19.11.2021 г., , се отправя искане до управителя на НЗОК за заплащане на медицинска дейност по отношение на четири пациенти по КП 168.1., определени за планов прием за 25.11.2021 г., 28.11.2021 и 05.12.2021 г., а с мотивирано заявление изх. ИП-1289/25.11.2021 г., за двама пациенти за планово прием на 30.11.2021 г и 01.12.2021 г. , с мотивирано заявление изх. ИП- 1300/30.11.2021 г. за трима пациенти, за планов прием на 6,7 и 9.12.2021 г. и с мотивирано заявление изх. ИП-1305/01.12.2021 г. за КП 168.2 за един пациент, планиран за прием на 09.12.2021 г. и с мотивирано заявление изх. ИП-1311/02.12.2021 г. по КП 168.1 за един пациент за планов прием на 01.12.2021 г.Няма спор,а и от представените писмени доказатества- оперативни протоколи за извършената медицинска дейност по отношение на лицата се установява,че същата е извършена. С писмо изх. 11-02-2047/08.12.2021 г., управителят на НЗОК уведомява лечебното заведение, във връзка с тяхно писмо, че в НРД за МД 2020-2022 г. с чл. 351, ал. 10 (Изм. - ДВ, бр. 7 от 2021 г., в сила от 26.01.2021 г.) се въвежда разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности по КП 168.1 и КП 168.2. и с оглед Договор РД-НС-01-4-11/09.09.2021г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2020 - 2022 г. между НЗОК и БЛС, обемът на дейността е за КП 168.1 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията от 350 /триста и петдесет/ броя случаи, за периода 01.01.- 31.12.2021г, а за КП 168.2 .Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията е договорен обем от 500 /петстотин/ броя случаи, за периода 01.01 -31.12.2021г., като в уведомителните писма, които получава всяко лечебно заведение, за разрешени за заплащане случаи, НЗОК вписва достигнатия обем към дадения момент, като останалите извън посочения обем случаи, да бъдат планирани за нови дати през 2022 г., за което комисиите да бъдат информирани своевременно.От приложеното писмо от 14.12.2021 г. от УМБАЛ Света Марина-Плевен до управител на НПЗК, министър на здравеоопазването и председател на БЛС, в което се посочва, че с оглед въведен разрешителен режим за извършване на дейности по КП 168.1 и 168.2 и приети Правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК липсва регламент, че пациентите следва да бъдат оперирани след получаване на разрешение за плащане или незаплащане от управителя на НЗОК, като се посочва, че в писмо от 30.11.2021 г., получено от лечебното заведение е посочено, че следващите случаи следва да се планират след 01.01.2022 г. и следвало да получи разрешение за заплащане за 22, 23 и 30.11.2021 г. , като към подаване на заявления през месец номеври 2021 г. лечебното заведение не е запознато с указание да се плануват случаите за 2022 година.Посочва се, че с писмо от 11.11.2021 г. е уведомено лечебното заведение , че по КП168.1 има одобрени 339 случая, а по КП 168.2 441 към 09.11.2021г.., като на всички подадени мотивирани заявления към 30.11.2021 г. за пациенти по тези КП са осъществени оперативни интервенции и се претендира заплащане по чл. 341, ал. 7 от НРД за МД 2020-2022г. С писмо от 30.12.2021 г. управител на НЗОК уведомява касатора, че в Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 г. с чл. 351, ал. 10 е въведен разрешителен режим в Централно управление на Националната здравноосигурителна каса (ЦУ на НЗОК) за извършване на дейности по КП 168 (КП 168.1 и КП 168.2) и дейността по тази клинична пътека се заплаща след издаване на решение от управителя на НЗОК на всеки конкретен случай. С Договор РД-НС-01-4-11/09.09.2021 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, е договорен допълнителен обем за дейността по КП 168 (КП 168.1 и КП 168.2) за всички лечебни заведения за болнична помощ в страната, които имат договор по тази КП: за КП 168.1 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията е договорен обем от 350 (триста и петдесет) броя случаи, за периода 01.01. - 31.12.2021 г. и за КП 168.2 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в хирургията, гръдната хирургия, детската хирургия и урология е договорен обем от 500 (петстотин) броя случаи, за периода 01.01. - 31.12.2021 г., като НЗОК своевременно уведомява лечебните заведения относно използване на договорен обем по тези КП, като се посочва в деня, следващ всяко заседание на комисиите по КП 168 (КП 168.1 и КП 168.2), е осъществяван телефонен разговор с г-жа В. Добрева, упълномощеното от УМБАЛ Света Марина - Плевен ООД, гр. Плевен лице за контакт, с цел предаване на обратна информация за становището на комисията и вероятните решения по случаите. Посочва се, че с писмо с изх. 11-02-1829/11.11.2021 г. ЦУ на НЗОК е уведомила УМБАЛ Света Марина - Плевен ООД гр. Плевен за издадено от управителя на НЗОК Решение РД-15-739/09.11.2021 г. за заплащане на 8 (осем) броя случаи по заявление с вх. 11-02- 1829/28.10.2021 г., като е изпратена и информация за одобрените за заплащане случаи, които към момента са били общо 339 (триста тридесет и девет) броя от общия обем (350 бр.) утвърден за всички лечебни заведения за болнична помощ, имащи договор за изпълнение на КП 168.1, а с писмо с изх. 11 -02-1885/30.11.2021 г. ЦУ на НЗОК е уведомила УМБАЛ Света Марина - Плевен ООД гр. Плевен за издадено от управителя на НЗОК Решение РД-15-747/17.11.2021 г. за заплащане на 6 (шест) броя случаи по заявление с вх. 11-02- 1885/08.11.2021 г., както и уведомление за необходимостта следващите случаи да се планират за оперативно лечение след 01.01.2022 г. С писмо от 12.01.2022 г. касаторът е отправил запитване за заплащане на извършени медицински дейности по КП 168.1. и КП 168.2 по мотивирани заявления , както следва по КП 168.1 от 11.11.2021 г, 16.11.2021г., 19.11.2021 г, 25.11.2021 г и 30.11.2021г. за 17 случая и по заявления от 01.12.2021 г.за един случай по КП 168.1 и заявление от 02.12.2021 г. за един случай по КП 168.2.Посочва се, че дейностите са отчетени към НЗОК през месец декември 2021 г.. Издадено е дебитно известие 4000000090/26.01.2022 г от УМБАЛ Света Марина ООД за извършена дейност за м. декември 2021 по КП 168.1 и КП 168.2 за 19 случая в размер на 152 380 лева., получено в РЗОК Плевен на 26.01.2022 г. С писмо от 27.01.2022 г. на л. 186 по делото директор на РЗОК Плевен посочва, че за 18 случая по КП 168.1 и за един случай по КП 168.2, отчетени за м. декември 20221 г. не е налице решение на управител на НЗОК и се връща дебитно известие.В рамките на съдебното производство е била назначена и съдебно-икономическа експертиза, като вещото лице установило, че предоставената медицинска помощ в периода 18.11.2021 г 13.12.2021 г. по КП 168.1 и 168.2 781 903,94 лева като по КП 168.1 - е отчетена дейност за 19 лица в размер на 152 380 лева, а по КП 168.2 за 6 случая в размер на 48 120 лв. Издадена е фактура 60000335/10.01.2022 г от болницата за сумата от 687 694,94 лева за дейността 01.12.2021 г 31.12.2021 г. , като е включена за заплащане сума по КП 168.1 за 18 лица - 144 360 лева и за КП 168.2 за едно лице в размер на 8 020 лева и е издадено дебитно известие на 26.01.2022 г. за сумата от 152,380 лева, като към изготвяне на експертизата не е налице плащане на тази сума от НЗОК.Размер на законна лихва за неизплатената и претендирана сума за периода от 26.01.2022г. до подаване на исковата молба 30.09.2022 г. е 10 497 лева, а от датата на подаване на исковата молба до постановяване на заключението 24.11.2022 г 2 328, 02 лева, като размер на законната лихва за периода от датата на подаване на исковата молба 30.09.2022 г. до 24.11.2022 г. е 4 275,11 лева. Пред Административен съд Плевен е бил предявен иск по чл. 19ж АПК за заплащане на процесната сума, представляваща неизпълнение на парично задължение по договор 150650/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на клинични процедури, и анекси от 12.02.2021г и от 02.03.2021г сключени на основание чл.59, ал.3 изр. второ от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2020 г.. По делото няма спор, че медицинската дейност е била извършена. Неудовлетвореното притезание е възникнало от спор досежно отчитането на същата в хипотеза на липсващо предварително разрешение от НЗОК.За да отхвърли исковата претенция, съставът на АС Плевен е приел,че съгласно правилото на чл.351 ал.10 от НРД 2020-2022г,която норма е изменена с ДВ, бр. 7 от 2021 г., в сила от 26.01.2021 г.се въвежда разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности по КП 168.1 и КП 168.2.Едва след изменението на същата разпоредба от 17.05.2022г е въведено и правилото,че дейността по КП 168.1 и 168.2 се заплаща след получаване на разрешение от управителя на НЗОК.След първото изменение,ответникът е приел Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и ред за разглеждане на заявления за заплащане на КП 168.1 и 168.2 в сила от 29.09.2021г.Доколкото между страните не е спорно,че в посочените по горе случаи не е налице разрешение от управителя на НЗОК за извършване на плащане по процесните клинични пътеки,то и според състава на АС-Плевен това правило невъзможно заплащането на претендираните суми,тъй като не е спазен договорения разрешителен режим. Решението е постановено в противоречие с материалния закон. Както правилно е отбелязъл първоинстанционният съд,касаторът стриктно е изпълнявал договорните си задължения както по сключения административен договор с НЗОК,така и съгласно разпоредбата на чл.351 ал.10 от НРД 2020-2022 и на създадените от самия ответник Вътрешни правила.За всеки от лекуваните пациенти по КП 168.1 и 168.2 касаторът редовно е подавал до ответника пез системата за електронно връчване мотивирани заявления за разрешаване извършването на болнична медицинска помощ по посочените две клинични пътеки.С разпоредбата на чл.7 от Вътрешните правила е въведено задължение на комисията да се произнесе по всяко отделно мотивирано заявление,но същевременно доколкото става въпрос за здравословни състояния,които налагат медицинска преценка ,то и в същите правила е посочено- чл.6 ал.3,че случаите,при които оперативната процедура е извършена след подаването на заявлението в ЦУ на НЗОК,но преди издаване на разрешение от НЗОК,подлежат на контрол от РЗОК.Т.е до 17.05.2022г и въвеждането на второ изречение в разпоредбата на чл.351 ал.10 от НРД 2020-2022г е било възможно подобен вид медицински дейности по посочените по горе клинични пътеки да бъдат извършени и преди да е дадено разрешението от НЗОК,като контролът,респективно плащането им,а това предпоставя и спазването на процедурата и необходимостта от медицинска интервенция с високотехнологична апаратура е възложен на РЗОК.Именно по този начин управителят на НЗОК е процедирал в писмата си от 12.10.2021г и 11.11.2021г до директора на РЗОК Плевен.В тази насока следва да се отбележи,че за исковия период 18.11.2021г-13.12.2021г съгласно сключения административен договор не е уговорена клауза за договорени лимити за извършване на медицинска помощ по КП 168.1 и 168.2.Едва с писмо от 08.12.2021г НЗОК е информирала касатора за въведени лимити за извършване на дейности по КП 168.1 за 2021г -350 бр и за КП 168.2 за 2021г- 500 бр.Още с решението си по дело С-173/09 Съдът на ЕС е приел,че че броят на болничните инфраструктури, тяхното географско разпределение, устройството им и оборудването, с което разполагат, както и естеството на медицинските услуги, които могат да предлагат, трябва да подлежат на планиране, с което по правило се целят няколко неща. От една страна, това планиране има за цел да се гарантира на територията на съответната държава членка достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор от качествени болнични услуги. От друга страна, то е израз на желанието да се осигури контрол на разходите и да се избегне, доколкото е възможно, всяко разхищаване на финансови, технически и човешки ресурси. Макар правото на Съюза по принцип да допуска режимите на предварително разрешение, все пак е нужно условията за издаване на такова разрешение да са обосновани с оглед на гореупоменатите императивни съображения, да не надхвърлят обективно необходимото за тази цел и да не е възможно да се постигне същият резултат с по-слабо ограничителни правила. Освен това подобен режим трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, така че да регламентира правото на преценка на националните власти, за да не бъде упражнявано по произволен начин.Пропорционалният метод ,посочен от СЕС е напълно приложим и в тази чисто национална ситуация- малко преди края на календарната година и след фактически извършени онкологични операции с високотехнологична апаратура,ответникът по касация с писмото си от 08.12.2021г е въвел ограничителен критерий-лимит на извършваните дейности за цялата страна ,без да отчете дали това не надхвърля обективно необходимото за постигането на целта- финансова дисциплина.По този начин писмото/ а и формалният отказ на НЗОК/ се явява и в противоречие с разпоредбата на чл.55 ал.3 т.3 от ЗЗО вр. чл.5 т.5 вр. чл.4 ал.2 от ЗЗО.Доколкото в случая не е налице хипотезата на чл.55а ал.2 от ЗЗО и касаторът с поведението си не е допуснал нарушение на уговорените в договора стойности и обеми,то и съгласно чл.55 а ал.1 от ЗЗО НЗОК има задължението да закупува на здравноосигурените лица уговорената в НРД медицинска помощ. С §1 от Допълнителните разпоредби на Наредба 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК е дадено легално определение на клинична пътека като система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. По делото е установено, че всички медицински дейности са реално извършени, съобразно нормативно разписаните критерии; същите попадат в обхвата на горецитираните договори и за извършването им се дължи заплащане от страна на НЗОК, своевременно са подавани по електронен път необходимите документи във връзка с издаването на разрешение за извършването им и заплащане на претендираните суми. След като медицинските дейности са били реално извършени на ЗОЛ и в подкрепа на това твърдение е била приложена цялата документация, за всеки месец с отхвърлена дейност, следва да се приеме, че е защитено конституционното право на здравни грижи, регламентирано в чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България, а също така и в чл. 25, § 1 от Всеобщата декларация за правата на човека на ООН и както и спазването на принципът за осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, регламентиран в чл. 2, ал. 1, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето (ЗЗ). Въз основа на изложените мотиви изводите за основателност на исковата претенция са материалноправно обосновани. Съдебното решение като неправилно следва да бъде оменено и доколкото спорът е изяснен от фактическа страна следва да се постанови ново решение,с което да се уважи исковата претенция за сумата от 152 380 лева, представляваща извършена, но незаплатена медицинска дейност за периода 18.11.2021 г. до 13.12.2021 г. заедно с дължимата лихва в размер на 7 957,62 лева за периода от 26.01.2022 г. до датата на подаване на исковата молба, заедно с лихвата от завеждане на иска до датата на окончателно плащане.Същата се явява доказана с оглед на приетото,неоспорено по делото заключение на ССЕ и приетите писмени доказателства по спора,доказващи извършването на спорните окнологични операции с високотехнологична апаратура и подаваните своевременно уведомления до НЗОК за издаване на разрешение за извършването им. Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на ответника по касация следва да бъдат поставени заявените от касатора разноски, които съобразно доказателствата в тази насока - пълномощно, договор за правна защита и съдействие, платежно нареждане и списък на разноските, възлизат на сумата от 10406,75 лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,