Решение № 2283 от 29.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 7696/2015 г.

Решение № 2283 от 29.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 7696/2015 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от Многопрофилна болница за активно лечение "Света Анна-Варна" АД, подадена чрез юрисконсулт Олга Томова-Куцарова, срещу решение № 990 от 30.04.2015 г. по адм. дело № 600/2015 г. на Административен съд Варна. В жалбата се излагат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли първоинстанционното решение да бъде отменено и вместо него съдът да постанови друго, с което да отмени обжалваният административен акт. Претендират се разноски. Ответникът по касационна жалба - Директорът на РЗОК-Варна, чрез процесуалния си представител, представя писмено становище, в което излага доводи за неоснователност на касационните оплаквания. Претендира се юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. С решение № 990 от 30.04.2015 г. по адм. дело № 600/2015 г. Административен съд Варна не е уважил оспорването и е отхвърлил като неоснователна жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ "Света Анна-Варна" АД срещу Писмена покана изх. № 29-02-1ЗЗ/5.02.2015 г. на Директора РЗОК-Варна, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е поканен в 14-дневен срок от получаването й доброволно да заплати неоснователно заплатената от Районната здравноосигурителна каса-Варна /РЗОК/ сума в размер на 6 845 лв. за октомври и ноември 2014 г., образувана в резултат на отчетена и заплатена КП, при неизпълнение на алгоритъмът на КП, липсата на индикации за хоспитализация и неизпълнени критерии за дехоспитализация, и са присъдени разноски. За да потвърди оспорения индивидуален административен акт съдът е приел, че обжалваната покана е издадена при спазване на изискванията за писмена форма, съдържа всички изискуеми от чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити и е съобразена с материалноправните предпоставки. Същата е издадена след изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая по смисъла на чл. 35 от АПК. Решението е правилно. Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена. На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в съответствие с Национален рамков договор за 2014 г. /НРД 2014 г./ между Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ и МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е бил сключен договор № 030816 от 25.02.2014 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Договорът е сключен за срока на действие на НРД за МД за 2014 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Със Заповед № РД-09-2317/17.12.2014 г. на Директора на РЗОК-Варна е наредено на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО да се извърши на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД планова проверка по: 1. изпълнение на договореният обем дейности по КП от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2014 г. за пациенти, хоспитализирани по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията от същото лечебно заведение по КП № 178 "Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово реконструктивни операции", КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания", КП № 190 "Оперативно лечение на абдоминалната аорта, долната празна вена и клоновете им" и КП № 217 "Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност"; 2. изпълнение на договореният обем дейности по КП от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2014 г. за пациенти, хоспитализирани повторно в друго лечебно заведение по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията по КП № ЗЗ "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" и КП № 103 "Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" и 3. изпълнение на договореният обем дейности по КП от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2014 г. за пациенти, хоспитализирани повторно по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията от друго лечебно заведение по КП № ЗЗ "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит", КП № 76 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" и КП № 184.1. "Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани". С процесната заповед е определено и лицето което следва да извърши проверката и да състави констативен протокол. Със Заповед № РД-09-15/16.01.2015 г. Директора на РЗОК-Варна е допълнил предходната заповед, като е посочил и още едно лице което да вземе участие при извършване на проверката. Проверена е медицинската документация по посочените в заповедтта клинични пътеки. За резултатите от извършената проверка е съставен констативен протоколи от 20.01.2015 г., в който подробно са описани констатираните нарушения от проверяващия екип в хода на проверката. Установено е следното: 1. По КП № 178 за един и същ пациент и МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е отчело НХ към ИЗ № 16476/2.10.2014 г. -10.10.2014 г. и НХ към ИЗ № 18423/3.11.-10.11.2014 г., като е получило сума без правно основание за отчетеният случай; 2. По КП № 183 за един и същ пациент и МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е отчело НХ към ИЗ № 17609/20.10.-28.10.2014 г. и НХ към ИЗ № 19025/11.11.-15.11.2014 г., като получило сума без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 19025/2014 г.; 3. По КП 217 за един и същ пациент е отчетено НХ към ИЗ № 17543/19.10.-22.10.2014 г. и НХ към ИЗ № 18265/30.10.-2.11.2014 г., като дружеството е получило сума без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 18265/2014 г., а по КП № 217 е установено че за едни и същ пациент жалбоподателят е отчел НХ към ИЗ № 16848/8.10.-20.10.2014 г. и НХ към ИЗ № 18205/29.10.-10.11.2014 г. и е получил сума без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 18205/2014 г.; 4. МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е отчело НХ към ИЗ № 18264/2014 г. за пациент приет на 30.10.2014 г. и изписан на 3.11.2014 г. по КП № ЗЗ, констатирано е, че пациента е дехоспитализиран при неспазени критерии за дехоспитализация, следствие на което дружеството е получило сума без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 18264/2014 г.; 5. Жалбоподателят е отчел НХ към ИЗ № 17858/2014 г. за пациент приет на 23.10.2014 г. и изписан на 27.10.2014 г. по КП № 61, пациентът е дехоспитализиран при неспазени критерии за дехоспитализация и жалбоподателят е получил сума без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 17858/2014 г.; 6. МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е отчело НХ към ИЗ № 18125/2014 г. за пациент приет на 28.10.2014 г. и изписан на 2.11.2014 г. по КП № 103, като е констатирано, че в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се е наложила нова хоспитализация по същата КП, следствие на което дружеството е получило сума без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 18125/2014 г.; 7. За дейността за месец ноември МБАЛ "Света Анна-Варна" АД е отчело НХ към ИЗ № 18397/2014 г. за пациент приет на 2.11.2014 г. и изписан на 12.11.2014 г. по КП № ЗЗ, като пациентът е дехоспитализиран при неспазени критерии за дехоспитализация по КП № ЗЗ - липсват данни за стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри спрямо стойностите при хоспитализацията, следствие на което жалбоподателят е получил суми без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 18397/2014 г. и 8. За дейността за месец ноември жалбоподателят е отчел НХ към ИЗ № 19091/2014 г. за пациент приет на 12.11.2014 г. и изписан на 17.11.2014 г. по КП № 61, като пациентът е дехоспитализиран при неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 61, следствие на което жалбоподателят е получил суми без правно основание за отчетеният случай с НХ към ИЗ № 19091/2014 г. За констатираните при проверката случаи е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 3-5/20.01.2015 г. в общ размер на 6 845,00 лева, връчен на жалбоподателя. След преценка на целия доказателствен материал по административната преписка, директорът на РЗОК-Варна е издал обжалваната Писмена покана изх. № 29-02-1ЗЗ/5.02.2015 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е било поканено доброволно да възстанови сумата в общ размер на 6 845,00 лева. Първоинстанционният съд е проследил и установил спазване на процедурата по изготвяне на протоколите за определяне на неоснователно получени суми. По делото са съобразени и Правилата, критериите и реда за хоспитализацията като причина за прием и лечение на пациента, и критериите за дехоспитализация като очакван и необходим резултат, отразяващ достигнатата диагностична и лечебна цел при изписването на пациента, който следва да са адекватно осъществени, за да са налице предпоставките за заплащане на болничната медицинска помощ от здравната каса. Безспорно по делото се установи, че по отношение на описаните случаи жалбоподателят е нарушил разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г., която разпоредба е действала към момента на извършване на проверката. При необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Съдът е обсъдил правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и съответните ИЗ-та, критериите и изискванията за хоспитализация и дехоспитализация и нормативната уредба по тяхното спазване. Съгласно чл. 227 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2014 г. при отчитане и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъм на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Неоснователни са наведените оплаквания, че в административният акт не е посочено в какво се е изразила проверката по клиничните пътеки, по които е налице хоспитализация и дехоспитализация и какви са изводите. В издаденият констативен протокол от извършената проверка, както и в протокола за неоснователно получени суми конкретно са посочени причините за извършване на проверката и крайния резултат от същата. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение, с което оспорената писмена покана е приета за законосъобразна, е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото. При този изход на делото жалбоподателят следва да заплати на РЗОК-Варна юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,