Решение № 3372 от 15.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11940/2020 г.

Решение № 3372 от 15.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11940/2020 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) – Варна, подадена от процесуалния му представител Й. Й., началник на отдел "Правно и административно обслужване" (лице с юридическо образование и правоспособност), срещу решение № 1027 от 23.07.2020 г., постановено по административно дело № 3496/2019 г. по описа на Административен съд – Варна, с което е: 1) отменена писмена покана изх. № 29-02-2663/2.12.2019 г. на директора на РЗОК – Варна до "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Анна – Варна" АД, с адрес гр. Варна, бул. "Цар Освободител" № 100, да възстанови на РЗОК – Варна неоснователно получена сума в общ размер на 32 544 лева; 2) осъдена Районната здравноосигурителна каса – Варна да заплати в полза на "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Анна – Варна" АД разноски по делото в размер на 1 550 лева. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът моли съдебното решение да бъде отменено, и вместо него да се постанови друго, с което да се потвърди отменената от Варненския административен съд писмена покана като законосъобразна. Претендира и да му се присъдят направените съдебно-деловодни разноски, заплатени за държавна такса в размер на 200 лв., и юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита от юрисконсулт пред касационната и първата инстанция. В случай, че жалбата му не бъде уважена и другата страна поиска разноски, моли размерът им да бъде редуциран до минималния такъв, предвиден в Наредба № 1 от 9.07.2002 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Ответникът по касация "Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна – Варна" АД, действащ чрез пълномощника адвокат О. - К., в писмен отговор на касационната жалба и допълнителна писмена молба я оспорва като неоснователна, излага съображения, че решението на първоинстанционния съд е правилно, а отменената с него покана – законосъобразна, и моли жалбата да бъде отхвърлена, а съдебният акт да се остави в сила. Претендира и присъждане на направените за производството пред касационната инстанция съдебно-деловодни разноски, представляващи заплатено адвокатско възнаграждение на упълномощения да представлява дружеството адвокат. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, поради което предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира сезиралата го жалба за неоснователна. В производството пред Административен съд - Варна е установена следната фактическа обстановка: Със заповед № РД-09-2008/22.10.2019 г. на директора на РЗОК – Варна, на основание чл. 72, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е наредено да бъде извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ (ЛЗБМП) "Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна – Варна" АД, със задача проверка във връзка с жалба от И. Н. до Омбудсмана на Република България, препратена и постъпила в РЗОК - Варна на 17.10.2019 г. В хода на проверката са представени на 28.10.2019 г. докладна и на 6.11.2019 г. допълнение към докладна от началник отделение "Диализно лечение" на МБАЛ "Света Анна – Варна" АД, в които е посочено, че пациентката Н. участва в клинична програма – изпитване при [заболяване], след подписан формуляр информирано съгласие за участие от 14.02.2018 г. Прилаганото лечение за [заболяване] е с препарат дапродустат – таблетки, в определена доза. От 16.05.2018 г. пациентката получава необходимото лечение за [заболяване] от клиничното изпитване. За този период от 16.05.2018 г., до деня на допълнението към докладната - 6.11.2019 г., от болницата не й се изписва Еритропоетин за лечение на [заболяване]. От 24.06.2013 г., поради установена [заболяване] Н. е включена в [лечение] в отделение "Диализно лечение" на МБАЛ "Св. Анна – Варна" АД, което продължава и към датата на издаване на процесната писмена покана, като се диализира трикратно седмично – в понеделник, сряда и петък, а всяка от процедурите продължава четири часа. Необходимите медикаменти за техническото провеждане на [процедура] – фраксипарин, инфузионни разтвори, са отразени в диализния протокол по вид и количество. Лечението на [заболяване] от май 2018 г. се провежда с препарата Дапродустат в рамките на клинично проучване, в което пациентката е включена. В периода 22.05.2018 г. - 31.10.2019 г. лечебното заведение е отчело общо 226 броя проведени Амбулаторни процедури № 01/01.1, при които на пациентката е провеждано и лечение на [заболяване] в рамките на клинично проучване. Констатациите на проверяващите са обективирани в протокол (констативен) № РД-13-978/8.11.2019 г. и в протокол за неоснователно получени суми № 3-54/12.11.2019 г. Въз основа на последния на 2.12.2019 г. директорът на РЗОК – Варна е издал процесната писмена покана, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 396, ал. 1, т. 7 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК (Националната здравноосигурителна каса) и БЛС (Българския лекарски съюз) за 2018 г. (НРДМД - 2018), на проверяваното лечебно заведение е вменено задължение да възстанови сума в общ размер от 32 544 лева. Органът, издал обжалвания административен акт, е квалифицирал като относима към предмета на спора разпоредбата на чл. 350, ал. 6 от НРДМД – 2018, в която е уредено, че НЗОК не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждане на клинично изпитване. За да постанови подложеното на касация решение, съдът е аргументирал теза, че оспорената пред него от лечебното заведение покана е в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби (основание за отмяната й по чл. 146, т. 4 от АПК). За да обоснове този извод съдът е приел за установено, че съгласно разпоредбата на чл. 350, ал. 6 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., НЗОК не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване, а в случая става въпрос за проведени амбулаторни процедури по смисъла на чл. 291 от НРДМД – 2018, при провеждането на които пациентката не е била хоспитализирана, а клиничното изпитване е проведено в рамките на регулярното провеждане на процедурите. Решението на Варненския административен съд е постановено при изяснени фактически обстоятелства след подробен анализ на доказателствата и на относимите материалноправни разпоредби при спазване на дължимата съдопроизводствена процедура. Доколкото между страните не се е формирал спор по факти, а само относно правилното приложение на материалния закон, то решаващият съдебен състав правилно е издирил, тълкувал и приложил относимите за казуса материалноправни разпоредби. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел обосновани изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от касационната инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни в настоящото изложение. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения и правно значими доводи на страните. За да се обоснове незаконосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подвел ги е към приложимите за случая материалноправни норми, и обосновано е приел за недоказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Преценката на първоинстанционният съд по съществените за изхода на спора въпроси е правилна. Процедурата, провеждана по [процедура], е амбулаторна процедура, извършвана на пациентката И. Н. от 2013 г. до момента на проверката (а и след това), и се извършва три пъти в седмицата – понеделник, сряда и петък (по 4 часа на процедура), като пациентката (а и другите пациенти на болницата с подобен здравословен проблем) се транспортират от домовете си до отделение "Диализно лечение" на МБАЛ "Света Анна - Варна" АД и след това биват откарани обратно в къщи. В чл. 291 от НРДМД – 2018 е дадена ясна дефиниция на "амбулаторна процедура" – система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в болничното заведение. В § 3 от Допълнителните разпоредби (ДР) на Наредба № 3 от 20.03.2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, тази дефиниция е детайлизирана, като под "амбулаторна процедура" се разбира система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности в лечебни заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с легла, съответно с диализни постове по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в болничното заведение. В чл. 350, ал. 6, изречение първо от НРДМД - 2018 е упоменато, че Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. През целия период на лечение провежданата по отношение на И. Н. процедура на [процедура], в рамките на която е правено и клинично изпитване на лекарствен продукт, изпълва критериите на "амбулаторна процедура" по смисъла на чл. 291 от НРДМД - 2018. Пациентката не е била хоспитализирана по повод на провеждане на клинично изпитване, което изключва наличието на хипотезата на чл. 350, ал. 6 от НРДМД - 2018. Правилно съдът е посочил, че в случая предмет на плащане от Касата на лечебното заведение са медицински дейности, представляващи Амбулаторна процедура № 1, регламентирана като алгоритъм в Приложение № 18В към НРД - 2018. По делото е установено, че от 2013 г. в МБАЛ "Света Анна – Варна" АД по отношение на Н. са провеждани три пъти седмично процедури по [процедура] като система от изисквания и указания за поведение, предвидени в НРДМД - 2018, които са изпълнявани от медицински специалисти при определени дейности по отношение на пациентката, чието състояние не е налагало непрекъснат престой в лечебното заведение, като тя е престоявала в "Диализно отделение" само за времето на процедурата, с което са изпълнени критериите на "Амбулаторна процедура" по смисъла на чл. 291 от НРДМД - 2018. Наред с изложеното, правилно съдът е посочил, че провежданата спрямо Н. [процедура] не отговаря и на критериите на клинична пътека за хоспитализация, по смисъла на чл. 282 и чл. 283 от НРД - 2018, които поставят като условие лечебната дейност да не може да бъде постигната с извънболнична помощ, като болничният престой е не по-кратък от 48 часа. Издателят на писмената покана не е ангажирал доказателства, че по отношение на тази пациентка е налице хоспитализиране "по повод" на клинично изпитване на медикамент, същата е била почасово в лечебното заведение само за провеждането на [процедура], като ползването на медикамент за лечение на [заболяване] при [заболяване] е само една от възможните "вариации и възможности" на алгоритъма на лечение при амбулаторната процедура "[процедура]", уредена в Приложение № 18В към НРДМД - 2018. В тази контекст следва да се отбележи, че не е оборено и изявлението на завеждащия "Диализно отделение", че за времето от 16 май 2018 година от болницата не е изписван Еритропоетин за лечение на [заболяване] и в този смисъл не може да се обоснове извод за двойно плащане за ползвания медикамент. Аргумент в същата насока е и това, че в посочената амбулаторна процедура № 1 не е упоменато за хоспитализация на пациента, докато при други амбулаторни процедури изрично е указано, че е нужна хоспитализация и минимален болничен престой. В случая пациентката временно е престоявала в лечебното заведение, при който почасов престой регулярно е подлагана на конкретни манипулации, след което е напускала болницата. В тази връзка съдът правилно е квалифицирал, че за да приобщи случая като "хоспитализация" болничният престой на пациента трябва да е не по-кратък от 48 часа, съобразно уредбата в чл. 282, ал. 1 и чл. 283 от НРДМД – 2018. Освен това, съгласно дефиницията, дадена в § 1 от ДР на Наредба № 3 от 20.03.2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, "Клинична пътека" е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат престой не по-кратък от 48 часа. Същественият акцент е върху това, че предпоставка за хоспитализация във връзка с клинично проучване трябва да бъде именно то, а не обратното. Т. е., по презумпция, при приемането на пациент за лечение по клинична пътека, той се хоспитализира, докато при провеждането на процесните амбулаторни процедури пациентката само временно е престоявала в лечебното заведение, без хоспитализация. За пълнота следва да се подчертае и неоснователността на неподкрепеното с конкретни аргументи касационно оплакване за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е извършил цялостна проверка на оспорения пред него административен акт по реда на чл. 168 на всички основания по чл. 146 от АПК, а заключенията му са съответни на фактите по делото, преценени през призмата на приложимите материалноправни разпоредби. Изложеното обуславя извод, че като е приел, че в случая не е доказано хоспитализиране на пациентката по повод на клинично изпитване на медикамент, който е ползван за нейното лечение, респективно не е приложима разпоредбата на чл. 350, ал. 6 от НРДМД – 2018, и е отменил оспорената пред него писмена покана, първоинстанционният съд при спазване на дължимата съдопроизводствена процедура е постановил обоснован и материално законосъобразен съдебен акт, който следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора по главните искания на касатора акцесорната му претенция за присъждане на сторените разноски и юрисконсултско възнаграждение също се явява неоснователна и не следва да бъде уважена, а основателно е своевременно заявеното искане на ответника по касация за присъждане на направените в настоящото съдебно производство разноски, представляващи заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 1 500 лева. От друга страна, неоснователно е касаторовото възражение по смисъла на нормата на чл. 78, ал. 5 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложима в съдебно-административното производство по силата на чл. 144 от АПК, за прекомерност на заплатеното от опонента му по делото адвокатско възнаграждение и направеното в тази връзка искане за намаляването му. Поначало правната уредба цели да гарантира разумния характер на подлежащите на възстановяване разноски, като се вземат предвид фактори като предмета на спора, неговата цена или труда, който е положен от защитата на съответното право, като съдебните разноски, които следва да понесе загубилата делото страна, следва да са "пропорционални". Съгласно цитираната разпоредба от ГПК, ако заплатеното от страната възнаграждение за адвокат е прекомерно, съобразно действителната фактическа и правна сложност на делото, съдът може по искане на насрещната страна да присъди по-нисък размер на разноските в тази им част, но не по-малко от минимално определения размер съобразно чл. 36 от Закона за адвокатурата (ЗА), в чиято ал. 2 е закрепено правилото, че този размер не може да бъде по-нисък от предвидения в наредба на Висшия адвокатски съвет размер за съответния вид работа. Касае се за Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения (обн. в ДВ, бр. 63 от 23.07.2004 г., изменяна и допълвана след това), приложима от която за спорове като процесния (административно дело с определен материален интерес от 32 544 лева – т. е., над 10 000 лева, но под 100 000 лева) е разпоредбата на чл. 8, ал. 1, т. 4. В производството пред настоящата инстанция процесуалният представител на касатора, ако и да не е участвал в проведеното открито съдебно заседание, е изготвил и представил подробен писмен отговор на касационната жалба и е депозирал по делото допълнителна молба с характер на писмена защита. Изчислено по алгоритъма, инкорпориран в текста на цитирания чл. 8, ал. 1, т. 4 от посочената наредба, минималният размер на възнаграждението се равнява на 1 506. 32 лева, поради което изплатеното по представения договор за правна защита и съдействие (адвокатски услуги), номериран като лист 30 от настоящото дело, възнаграждение в размер на 1 500 лева не се явява прекомерно, попадайки по този размер. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,