Решение № 727 от 21.01.2015 г. на ВАС по адм. д. № 11767/2014 г.

Решение № 727 от 21.01.2015 г. на ВАС по адм. д. № 11767/2014 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от д-р Ангелина Тонгова, действаща като ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова" - гр. Горна Оряховица, чрез пълномощника адв. Жанета Димова, против решение № 202/16.05.2014 г., постановено по адм. дело № 607/2013 г. по описа на Административния съд гр. Велико Търново, с която е отхвърлена жалбата й против писмена покана изх. № 29-05-180/22/10.06.2013 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Велико Търново. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, представляващо касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата и писмени бележки моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Претендира присъждане на направените разноски за двете инстанции. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Велико Търново, оспорва жалбата. В писмени бележки, изготвени от пълномощника адв. Аня Минчева, се излагат подробни съображения за правилност на решението и се претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд гр. Велико Търново е отхвърлена жалбата на ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова" против писмена покана изх. № 29-05-180/22/10.06.2013 г. на директора на РЗОК - гр. Велико Търново, с която е определена сума за възстановяване за четвъртото тримесечие на 2012 г. в размер на 915,90 лв. За да отхвърли оспорването, съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган в изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби. Въз основа на събраните по делото доказателства, включително заключението на съдебно-медицинската експертиза, съдът е направил извода, че с оспорената писмена покана законосъобразно е разпоредено да бъдат възстановени изплатените от НЗОК суми в размер на 915,90 лв. за 43 броя бланки МЗ-НЗОК № 3А по 21,30 лв. всяка, в резултат на превишение на определения брой специализирани медицински дейности /СМД/, извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Настоящият касационен състав намира, че обжалваното решение е неправилно. От фактическа страна по делото е безспорно установено, че със заповед № РД-09-563/18.04.2013 г. на директора на РЗОК гр. Велико Търново е назначена тематична финансова проверка на ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова" за осъществяване на контрол по изпълнението на възложените брой СМД и стойност МДД /медико-диагностични дейности/ за четвърто тримесечие на 2012 г. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол № ПМ/ф/52/21.05.2013 г., съставен е и протокол за неоснователно получени суми № ПМ/ф/53/21.05.2013 г. В резултат на направените констатации по констативния протокол директорът на РЗОК е отправил процесната писмена покана за внасяне по сметка на РЗОК на дължимата сума в размер общо на 915,90 лв., представляващи стойността на 43 броя бл. МЗ-НЗОК № 3А, които са издадени в превишение на определения брой СМД за четвъртото тримесечие на 2012 г., извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. По делото е установено, че жалбоподателят е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ съгласно договор № 040603/7.02.2012 г. С протокол № 3/6.12.2012 г. са определени броя СМД и стойността на МДД за четвъртото тримесечие на 2012 г. Според чл. 37, ал. 1 от договора изпълнителят може да назначава извършване на СМД и МДД по брой и стойност на отделните видове, според ал. 2, за всяко тримесечие възложителят /НЗОК, чрез РЗОК/ определя на изпълнителя броя на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ за 2012 г., според ал. 3, за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД по ал. 2, съгласно чл. 23, ал. 3, т. 1 НРД МД за 2012 г. В чл. 38, ал. 3 от договора е уговорено, че броят на СМД и стойностите на МДД по ал. 1 и 2 могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите; в ал. 4 е уговорено, че през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В чл. 40, ал. 1 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, като според ал. 2, контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. От съставения при проверката констативен протокол се установява, че за четвъртото тримесечие на 2012 г. общият брой на СМД, назначени от изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ и заплатени по бланки МЗ-НЗОК № 3А е 91 броя, възложените с протокола са 49 броя и допустимите превишения от 10 % - 5 броя, или общо - 54 броя, задължението за компенсиране от предходното тримесечие е 6 броя, в резултат на което допустимите за заплащане от НЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 3А са 48 броя, констатирано е превишение с 43 броя, всяко от които на стойност по 21,30 лв., или общо сума за възстановяване - 915,90 лв. От заключението на съдебно-медицинска експертиза, изслушана по делото и обсъдена в обжалваното съдебно решение, се установява, че за цялата 2012 г. проверяваният изпълнител на медицинска дейност /ИМП/ е реализирал икономия от определени и неизпълнени дейности по процесната бланка на годишна база, като се вземат предвид позволените 10 процентови некомпенсируеми надвишения за предходните три тримесечия, 15 процентовото компенсируемо надвишение към края на третото тримесечие и компенсираното през четвъртото тримесечие превишение през третото такова. Според заключението, за първото тримесечие на 2012 г. за СМД по бланка МЗ-НЗОК № 3А са възложени 62 броя, разрешеното превишение от 10%, което не подлежи на компенсиране е 6 броя, или общо 68 броя СМД, а са изпълнени и заплатени - 25 броя, или изпълнени са по-малко 43 направления; за второто тримесечие броят на възложените СМД е 62, допустимото превишение е 6, или общо 68 броя, а са изпълнени и заплатени 65 броя, т.е. изпълнени са 3 броя по-малко; за третото тримесечие броят на възложените СМД е 55, допустимото превишение е 6, или общо 61 броя, а са изпълнени и заплатени 67 броя, т.е. има за компенсиране през следващото тримесечие превишение от 6 броя; за четвъртото тримесечие са възложени 49 броя, допустимо надвишение 5, или общо 54 броя, а са изпълнени 91 броя, след компенсиране на надвишението от 6 броя от третото тримесечие, превишението остава 43 броя /относно четвъртото тримесечие в същия смисъл е и цитираният по-горе констативен протокол, както и мотивите на обжалваната пред съда заповед/. Според вещото лице, за цялата 2012 г. от проверяваният ИМП е реализирана икономия от 3 броя бл. МЗ-НЗОК № 3А на стойност 63,90 лв., като се отчете допустимото превишение от 10%, което не подлежи на компенсиране. В рамките на годината няма превишение. Заключението на вещото лице не е оспорено от страните, същото е изготвено по поставената задача, подробно и обосновано. Първоинстанционният съд всъщност е възприел констатациите и изводите на вещото лице по заключението, но при решаване на правния спор е направил извода, че част от изводите на вещото лице нямат значение за решаването на правния спор и не обосновават извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана. По-конкретно, съдът е приел, че в договора не се предвижда възможност за компенсация с определените на ИМП в предходните тримесечия за назначаване от него СМД и стойности на МДД, които не са изпълнени, т.е. не може да се компенсира със спестени брой СМД и стойност на МДД; посочил е, че са допустими превишения и компенсиране непосредствено и само в рамките на следващото тримесечие, а не и в рамките на изтекло такова. Този решаващ извод на първоинстанционния съд настоящият касационен състав намира за неправилен. В чл. 3, ал. 1 ЗБНЗОК - 2012 г. е предвидено, че всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя броя на назначаваните СМД в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2 и стойността на назначаваните МДД в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4, а според ал. 2, Надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. В изпълнение на тази законова делегация, с решение № РД-НС-04-5 от 31.01.2012 г. на НС на НЗОК са приети Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2012 г. (отм.). В чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В същия смисъл е клаузата на чл. 40, ал. 1 от договора, сключен между проверявания ИМП и НЗОК, цитиран по-горе. Предвид съществуващата нормативна регламентация и уговорените в сключения индивидуален договор клаузи се налага извода, че с протоколите, които страните подписват всяко тримесечие, същите се уговарят каква част от средствата, предвидените с чл. 1, ал. 2, редове 1.5.2 и 1.5.4 на ЗБНЗОК за здравноосигурителни плащания за СМД и МДД през съответната година се предоставят на разпореждане на конкретния изпълнител на медицинска помощ. Превишаването на тези финансови средства /определени в съответствие с възложения за тримесечието брой СМД и стойност на МДД, разрешените надвишения и задължението за компенсиране/ представлява щета за НЗОК, за чието възстановяване е предвидена отговорност на ИМП, която следва да бъде реализирана по правилата на чл. 76а или чл. 76б ЗЗО. От решаващо значение за конкретния правен спор е обстоятелството, че задължението на ИМП за възстановяване на средствата, които са изплатени в превишение на определения брой СМД и стойност на МДД не е предвидено за всяко тримесечие поотделно и самостоятелно. От съдържанието на чл. 1, ал. 2, редове 1.5.2 и 1.5.4 от ЗБНЗОК за 2012 г. се вижда, че определените по тях средства за здравноосигурителни плащания са за цялата година. Поради това и поставените в разпореждане на конкретния ИМП средства са за цялата 2012 г., но по силата на чл. 3, ал. 1 ЗБНЗОК - 2012 г. те се определят поотделно за всяко тримесечие на годината и общият размер за годината представлява сбор от средствата, определени за всички тримесечия на 2012 г. Отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ за допуснато от него превишение на определените му брой СМД и стойност на МДД /наричани в предходни периоди "регулативни стандарти"/ е установена с договора между изпълнителя на извънболнична медицинска помощ и НЗОК. Елементите на фактическия състав, който обуславя тази отговорност, са: неизпълнено задължение по договора; вреда от това неизпълнение, т.е. вреда за другата страна по договора и причинна връзка между тази вреда и неизпълненото договорно задължение; противоправност на неизпълнението и вина на страната, която не е изпълнила поетото от нея задължение. Вредата за НЗОК се изразява в средствата, които е била принудена да заплати над определените за изпълнителя по договора финансови средства за СМД и МДД, извън допустимите надвишения, които не се компенсират и извън компенсираните такива за първо, второ и трето тримесечия. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния ИМП средства за брой СМД и стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината и едва след това - по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП. След като превишението на броя на СМД и стойност на МДД, което е допуснато за отделно тримесечие е компенсирано в рамките на същата година, включително с неизползвани направления за СМД и МДД от предходни тримесечия /включващи възложения брой СМД и стойност на МДД за тримесечието и допустимото некомпенсируемо надвишение от 10%/, не е налице преразход на средства за НЗОК. Затова няма причинена щета на НЗОК и целта на закона за определяне на рамки на средствата, които да бъдат заплащани на ИМП за СМД и МДД е била постигната, поради което и ИМП не следва да възстановява средства на НЗОК. Предвид конкретните фактически обстоятелства, за цялата 2012 г. д-р Тонгова, действаща като ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова", не е използвала 3 броя СМД бл. МЗ-НЗОК № 3А, т.е. реализирала е икономия, а не превишение на определения броя СМД за тази бланка. Затова, предвид изложените по-горе съображения, същата не е причинила щета на НЗОК и не следва да възстановява средства на здравната каса. В същия смисъл е налице установена съдебна практика, изразена в следните решения: № 15885/12.12.2012 г. по адм. дело № 10572/2012 г., № 6571/14.05.2013 г. по адм. дело № 2207/2013 г., № 14893/12.11.2013 г. по адм. дело № 12506/2013 г., № 680/20.01.2014 г. по адм. дело № 8927/2013 г., № 5536/23.04.2014 г. по адм. дело № 463/2014 г., № 7585/4.06.2014 г. по адм. дело № 2727/2014 г., всички на ВАС, шесто отделение. По изложените съображения, първоинстанционният съд е тълкувал и приложил неправилно материалния закон, като е приел, че превишението на броя на СМД и стойността на МДД следва да се преценява само в рамките на конкретното тримесечие и че на това основание в случая обжалваната писмена покана е законосъобразна. Първоинстанционният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Спорът е изяснен от фактическа страна и на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено решение по същество, с което да бъде отменен обжалвания административен акт. При този изход на спора искането на касационния жалбоподател за присъждане на направените разноски за двете съдебни инстанции е основателно. От доказателствата по делото се установява, че са направени следните разноски: 75 лв. за държавни такси за двете инстанции, 150 лв. - възнаграждение за вещо лице, общо 750 лв. изплатени адвокатски възнаграждения, съответно 350 лв. за първата инстанция и 400 лв. за касационната, въз основа на договори за правна защита и съдействие от 26.06.2013 г. и от 22.10.2014 г., приложени съответно на л. 26 от първоинстанционното дело и л. 16 от касационното. Въпреки че по първия от посочените договори страната е заплатила разноски в размер на 500 лв., претендира в списъка на разноските присъждане само на 350 лв. от тези разноски, поради което именно в този размер следва да бъде уважено искането й. Поради това, в полза на касационния жалбоподател следва да бъдат възложени разноски в размер общо на 975 лв. за двете съдебни инстанции. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд