Решение № 11855 от 10.11.2015 г. на ВАС по адм. д. № 6740/2015 г.

Решение № 11855 от 10.11.2015 г. на ВАС по адм. д. № 6740/2015 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 38 от 27.04.2015 г., постановено по адм. д. № 13/2015 г. Административен съд - Търговище е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-27 от 12.01.2015 г. на директора на РЗОК - Търговище. Осъдил РЗОК да заплати на "МБАЛ - Търговище" АД, представлявано от д-р Иван В. Светулков сумата от 875 лв., съставляващи съдебни разноски по делото за внесена държавна такса, депозит за вещи лица, както и адв. възнаграждение. Срещу това решение е подадена касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Търговище, чрез гл. юрисконсулт Станчева в частта, с която се отменя писмената покана за следните случаи: по КП № 161 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболяване на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица под 18 години" на стойност 2 053 лв. за ЗОЛ с ИЗ № 5798/2014 г.; по КП № 19 "Епилептичен статус" на стойност 500 лв. за ЗОЛ с ИЗ № 15665/2014 г. Така заявеното искане по своята същност е оплакване срещу отмяната на т. I и т. II от отменената от първоинстанционния съд писмена покана. Касаторът е изложил съображения, че решението в оспорената част е необосновано и неправилно, поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, и иска отмяната му, както и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - МБАЛ "Търговище" АД, не е изразил становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване на правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения: Установено е по делото, че между "МБАЛ - Търговище" АД и НЗОК е сключен договор № 250188 от 26.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл. 1, ал. 1 от същия, изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурените лица, на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Национална здравноосигурителна каса за 2014 г. (ЗБНЗОК за 2014 г.) и на лицата по § 10, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2014 г., болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено съответно в приложение № 16/приложение № 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2014 г. В т. 1а от чл. 1, ал. 1 от договора, сключен между болничното заведение и НЗОК, е поместено и приложение № 16 "Клинични пътеки"от НРД за МД за 2014 г., като под № 11 е КП № 19 "Епилептичен статус", а под № 96 е КП № 161 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност при лица под 18 години". В чл. 1, ал. 3 от договор № 250188 от 26.02.2014 г. е посочено, че изпълнителят осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, ЗБНЗОК за 2014 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионална етика и НРД за МД за 2014 г. В раздел II от посочения договор се уреждат и правата и задълженията на страните, като в чл. 5, т. 2 като задължение на изпълнителя, респ. лекарят, работещ в лечебното задължение е вменено да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 16/приложение № 2 към НРД за МД за 2014 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в клиничните пътеки. Със заповед № РД-25-371 от 16.10.2014 г., управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена медицинска и финансова проверка на изпълнението на договорите с НЗОК на лечебни заведения - изпълнители на болнична помощ на територията на РЗОК - Търговище, като същата да се извърши от лекари-контрольори и финансови инспектори - длъжности лица от РЗОК - Търговище с участието на конкретно посочени служители на НЗОК. Със заповед № РД 09-581/20.10.2014 г. на директора на РЗОК - Търговище е наредено да се извърши медицинска проверка на "МБАЛ - Търговище" АД, съвместна с НЗОК с обхват: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специалните условия на НРД за медицинските дейности за 2014 г.; 2. Извършване на непосредствен контрол на отчетени в РЗОК - Търговище случаи по клинични пътеки, незаплатени, представляващи дейност над утвърдената прогнозна стойност на разходите за месец август 2014 г., утвърдена с решение № РД-НС-04-83/6.08.2014 г.; 3. Извършване на непосредствен контрол на пациентите по време на хоспитализацията във връзка с изпълнение на чл. 15, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 на Постановление на МС № 94 от 24.04.2014 г.; 4 . Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. Цитираната заповед е изменена и допълнена със заповед № РД-09-581/07.11.2014 г. на директора на РЗОК - Търговище, като срокът на медицинската проверка е удължен до 14.11.2014 г. и е наредено да продължи без участието на служителите на НЗОК. В изпълнение на посочените по-горе заповеди в периода от 20.10.2014 г. до 14.11.2014 г. е извършена проверка в "МБАЛ Търговище" АД, като констатациите в нея са отразени в констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми № 98/16.12.2014 г., като по т. I е установено, че за ЗОЛ Дамян Цветомиров Русев с ИЗ № 5798/2014 г. по КП № 161 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност при лица под 18 години" с дг. МКБ К56.2 "Волвулус" е отчетен болничен престой в хирургично отделение на "МБАЛ Търговище" АД за периода от 25.06.2014 г. до 2.07.2014 г. - 7 дни при изискуем минимален престой 6 дни. Длъжностните лица са констатирали, че при хоспитализацията на ЗОЛ са проведени и отчетени от болничното заведение клинични процедури № 10 по Приложение № 20 към НРД за МД за 2014 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 161, като престоя от процедурите е отчетен като престой по клиничната пътека. Посочено е, че за периода от 25.06.2014 г. до 29.06.2014 г. са отчетени и заплатени 4 бр. клинични процедури № 10, с което предвид разпоредбата на чл. 9, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. действителния престой по КП № 161 в хирургичното отделение на болничното заведение за ЗОЛ Дамян Русев е 3 дни. Проверяващият екип от РЗОК - Търговище е посочил, че описаният в т. I от протокола за неоснователно получени суми случай, представлява неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 188, т. 1 и § 1, т. 2, б. "а", предл. 2 от ДР (Допълнителни разпоредби) на НРД за МД за 2014 г., чл. 5, т. 2 от договор № 250188 от 26.02.2014 г. и изискванията на алгоритъма на КП № 161 от Приложение № 16 от НРД за МД за 2014 г. В допълнение, е установено, че случаят по ИЗ № 5798/2014 г. по КП № 161 не отговаря на условията за заплащане, регламентирани в чл. 9, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г., поради което на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 55, ал. 1 от сключения между НЗОК и МБАЛ "Търговище" АД договор сумата в размер на 2 053 лв., изплатена по КП № 161 на болничното заведение следва да бъде възстановена, като неоснователно получена. В т. II от протокола за неоснователно получени суми е констатирано, че за ЗОЛ лице Тоник Костов с ИЗ № 1566582014 г. по КП № 19 "Епилептичен статус" с дг. МКБ G 41.0 "Епилептичен статус grand mal/конвулсни припадъци/" е отчетен престой в неврологично отделение на "МБАЛ - Търговище" АД в периода от 16.05.2014 г. - 19.05.2014 г. - 3 дни при изискуем болничен престой 3 дни, като в хода на хоспитализацията на ЗОЛ е проведена и отчетена от лечебното заведение клинична процедура № 10 по Приложение № 20 към НРД за МД за 2014 г. в рамките на същия болничен престой и престоят по процедурата е отчетен като престой по КП № 19. Изложено е, че отчетената и заплатена процедура № 10 по Приложение № 20 към НРД за МД за 2014 г. в периода 16.05.2014 г. - 17.05.2014 г. във връзка с чл. 9, ал. 4 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. води до извода, че действителният престой на ЗОЛ Тоник Станчев в неврологичното отделение на "МБАЛ - Търговище" АД е 2 дни. Лекарите-контрольори са направили извод, че посоченият случай представлява неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 188, т. 1 и § 1, т. 2, б. "б" предл. 2 на ДР на НРД за МД за 2014 г., чл. 5, т. 2 от договор № 250188 от 26.02.2014 г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП и изискванията на алгоритъма на КП № 19 по Приложение № 16 от НРД за МД за 2014 г. Посочено е, че случаят по ИЗ № 15665/2014 г. не отговаря на условията за заплащане, регламентирани в чл. 9, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г., поради което на основание чл. 76а от ЗЗО във връзка с чл. 55, ал. 1 от договора, сключен между "МБАЛ - Търговище" АД и НЗОК, неоснователно получената сума от лечебното заведение за изпълнение на КП № 19 в размер на 500 лева, следва да бъде възстановена. Предвид посочените констатации с писмена покана изх. № 29-02-27/12.01.2015 г., директорът на РЗОК - Търговище е приканил "МБАЛ - Търговище" АД да заплати доброволно неоснователно получени суми в размер на 3 936 лв. Предвид заявеното от касатора искане за отмяна на решението на Административен съд - Търговище в частта, с която е отменена писмената покана по т. I и т. II, досежно сумата от 2 553 лв. (по т. I - 2 053 лв. и по т. II - 500 лв.), отразените в т. III неизпълнения са отменени от първоинстанционния съд, не са обжалвани и са влезли са в сила, поради което не следва да бъдат обсъждани. По делото са изслушани две съдебно - медицински експертизи (СМЕ) от д-р Добрев - невролог, по отношение на ЗОЛ Тоник Костов и от д-р Кожухаров - ординатор в хирургично отделение за ЗОЛ Дамян Русев. От заключението на д-р Добрев се установява, че клинична процедура № 10 е завършена в пълен обем и е изплатена сумата от 155 лв., а по отношение на клинична пътека № 19, включваща клиничната процедура № 10, не е спазен минималния болничен престой от 3 дни. От заключението на д-р Кожухаров, касаещо ИЗ № 5798/2014 г. се установява, че е спазен минималният болничен престой, който е 6 дни, а ЗОЛ е пролежало 7 дни. Проведените клинични процедури № 10 са отчетени коректно със задължителната документация - бл. МЗ - НЗОК № 8А и приложените други два задължителни документа - отчетен лист за интензивно лечение и декларация за информирано съгласие. Отразено е от вещото лице, че в част II, т. 3 от процедура № 10 по Приложение № 20 към НРД за МД за 2014 г. - "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" по отношение на критериите за прекратяване на интензивното лечение е предвидено процедури № 9 и № 10 да се прилагат по отношение на пациентите самостоятелно или в хода на прилагане на лечение по клинична пътека с изключение на клинични пътеки за интензивно лечение № 129 и № 130. Предвид посоченото д-р Кожухаров е извел заключение, че престоят по процедура № 10 и клинична пътека № 161 могат да съвпаднат и да бъдат отчетени заедно, както е в настоящия случай. Изложено е, че задължителните диагностични процедури по КП № 161 са извършени, като са проведени и допълнителни такива предвид тежкото състояние на пациента. Окончателната диагноза на ЗОЛ Костов е доказана с приложен документ за хистологично изследване № 2285-86, като е направен извод, че са спазени извършените изследвания, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация. Съгласно чл. 188, т. 1 от НРД за МД за 2014 г. клиничната пътека се състои от задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план, а конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му. За да бъде изплатена клиничната пътека лечебното заведение следва да се съобрази със визираните в чл. 188 от НРД за МД дейност изисквания, едно от които е спазването на минимален болничен престой. Съгласно § 1, т. 2, б. "а" от ДР на НРД за МД за 2014 г. "Завършена клинична пътека" за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи, а според б. "б" на същата разпоредба за терапевтична КП - когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. В настоящият случай няма спор по фактите, установени от контролните органи към РЗОК - Търговище. Спорният по делото въпрос е доколко болничният престой по клинична процедура № 10 може да бъде включен в минималният болничен престой, предвиден за КП № 19 и КП № 161 и противоречи ли отчитането на клиничната процедурата към посочените КП на НРД за МД за 2014 г., чл. 5, ал. 2 от индивидуалния договор, сключен между болничното заведение и НЗОК и чл. 9, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г., за да бъде основание за издаване на процесната писмена покана в част I и част II. ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (отм.), е подзаконов нормативен акт, издаден на основание чл. 55, ал. 3 от ЗЗО (към настоящият момент разпоредбата е отменена). С чл. 2, предл. 2 от посочения подзаконов нормативен акт е приета Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2Б. В чл. 9, ал. 4 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. е предвидено, че в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на процедури от приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой престоят по процедурите от посоченото приложение не следва да се счита като престой по съответната КП. В т. 2 от приложение № 13 към Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК е включена клинична процедура № 10 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене". От изложеното може да се направи извод, че според методиката за заплащане на болничната помощ извършената болничният престой по клинична процедура № 10 не е следвало да бъде включен в предвидения минимален болничен престой по КП № 19 и КП № 161. В приложение № 20 "Процедури по приложения № 12, 13 и 15 от Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК" е поместена и процедура № 10 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене". Минималният болничен престой при изпълнението на клиничната процедура е 1 ден (24 часа), като подробно са описани всички диагностични и терапевтични процедури, които следва да се извършат на ЗОЛ. В т. 3 от заложения в приложение № 20 от НРД за МД за 2014 г. алгоритъм е регламентирана дехоспитализацията и следболничният режим, като изрично е посочено, че процедурите № 9 и № 10 се прилагат по отношение на пациентите самостоятелно или в хода на прилагане на клинична пътека с изключение на клиничните пътеки за интензивно лечение № 129 и 130. Здравно осигурените лица с ИЗ № 5798/2014 и с ИЗ № 15665/2014 са лекувани съответно по КП № 161 и КП № 19, които не са сред изключенията, при които клинична процедура № 10 не може да бъде прилагана в хода на лечението на пациентите. Именно в този смисъл е и заключението на д-р Кожухаров относно завършеността на КП № 161 и спазването на минималният болничен престой по нея. При предвидени най-малко 6 дни за КП № 161 ЗОЛ е пролежало 7 дни, като при приложението на разпоредбата на т. 3 от Приложение № 20 към НРД за МД за 2014 г., критериите за дехоспитализация са спазени и не е налице нарушение на чл. 188, т. 1 и § 1, т. 2, б. "а", предл. 2 от ДР на НРД за МД за 2014 г. Липсва нарушение в случая и на чл. 5, т. 2 от договор № 250188/26.02.2014 г., тъй като са проведени всички диагностични процедури предвидени в алгоритъма на КП № 161, като на ЗОЛ с ИЗ № 5798/2014 са проведени и допълнителни такива с оглед тежкото му състояние. По отношение на ЗОЛ с ИЗ № 15665/2014 може да се направи същият извод за завършеност на КП № 19, като се има предвид предвидената в т. 3 разпоредба за приложение на процедура № 10 от Приложение № 20 към НРД за МД за 2014 г. в хода на прилагане на КП № 19. Предвид изложеното може да се приеме, че за ЗОЛ Костов при лечение по КП № 19, за която е предвиден болничен престой 3 дни и при извършена клинична процедура № 10 включена в рамките на престоя по клиничната пътека, алгоритъмът на лечение по вид, обем и сложност е изпълнен, както е заложено в приложение № 16/приложение № 2 към НРД за МД за 2014 г. Липсва установеното от административния орган неизпълнение на § 1, т. 2, б. "а" и "б" от ДР на НРД за МД за 2014 г. и на договор № 250188/26.02.2014 г. Налице е противоречие между разпоредбата предвидена в чл. 9, ал. 4 от ПМС № 94/24.04.2014 г. и Приложение № 20 от НРД за МД за 2014 г. Съгласно чл. 182 от НРД за МД за 2014 г. изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В случая се установи спазване на алгоритъма на лечение на здравноосигурените лица, посочени в т. I и т. II на писмената покана. "МБАЛ - Търговище" АД в изпълнение на договора, сключен с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по КП, касателно чл. 1, ал. 3 е осъществил дейността си по лечението на Тоник Костов и Дамян Русев и отчитането на извършените медицински дейности съгласно изискванията на НРД за МД за 2014 г., и по-конкретно Приложение № 20 от него, регламентиращ алгоритъма на лечение по Процедура № 10 и начина на отчитането му. С оглед изложеното може да се направи извод, че административният орган неправилно е издал писмена покана за възстановяване на неоснователно получени от "МБАЛ Търговище" АД суми по ИЗ № 5798/2014 и ИЗ № 15665/2014, като е приел, че е налице нарушение на НРД за МД и договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Предвид изложените съображения обжалваното решение в частта, с която е отменена писмената покана, досежно т. I и т. II от нея за сумата от 2 553 лв. е правилно и обосновано, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на съдопроизводствените правила, поради което не са налице основания по чл. 209, т. 3 от АПК за неговата отмяна. При този изход на спора не следва да бъде уважена и претенцията на касатора за присъждане на разноски, направени пред двете съдебни инстанции. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,