Решение № 1198 от 6.2.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Варна, чрез Й. Йорданов началник на отдел Правно и административно осигуряване на дейността , срещу Решение 193 от 22.02.2022 г., постановено по адм. дело 2427 по описа за 2020 г. на Административен съд Варна. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли оспореното съдебно решение да бъде отменено, а вместо него да бъде постановено ново, по съществото на спора. Претендира разноски. Ответникът Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение (СБАГАЛ) проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД, чрез адвокат Е. Стефанова, в писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Моли оспореното решение да бъде оставено в сила. Претендира разноски. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Варна е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-11-242/6/25.09.2020 г. на директора на РЗОК Варна, с която на ответника е разпоредено да възстанови сума в размер на 5 200 лева. От фактическа страна по делото е установено следното: СБАГАЛ проф. д-р Димитър Стаматов Варна ЕООД има сключен Договор 030808 от 28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Във връзка с Докладна записка 21-01-3038 от 12.12.2019 г. от Дирекция Контрол, анализи и прогнози на дейността по задължителното здравно осигуряване в НЗОК и получено в РЗОК- гр. Варна писмо на управителя на НЗОК 35-00-306 от 07.02.2020 г. със Заповед РД-11-242 от 02.06.2020 г. на директора на РЗОК Варна, на основание чл. 72, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), е наредено да бъде извършена планова, тематична, първична, самостоятелна проверка на лечебното заведение със задачи, посочени в писмото, а именно: 1. Контрол на изпълнението на договорения обем дейности за случаи, отчетени по КП 01 Стационарни грижи при бременност с повишен риск , за които в деня на дехоспитализацията е отчетен прием по КП 05 Раждане от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. ИЗ 2896, 2945, 3479, 3536, 2858 и 2904/2019г.; 2. Контрол на изпълнението на договорения обем дейности за случаи, отчетени по КП 05 Раждане от приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. за ИЗ 749, 674, 4707, 4594, 4015, 3952, 3801, 3722, 3238, 3145, 297, 211, 462, 384, 2847,2764,1539, 1455/2019г. Със заповедта е определено проверката да се извърши от длъжностни лица от РЗОК Варна в срока от 02.06.2020 г. до 03.07.2020 г. Със Заповед РД-11-242/1/24.06.2020 г. директорът на РЗОК- гр. Варна е изменил предходната си заповед, като е променена датата 03.07.2020 г. на 30.07.2020 г. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол РД-11-242/3/17.07.2020 г. за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ. Извън срока по чл.76а, ал. 2 от ЗЗО, срещу протокола е подадено възражение, вх. РД-11-242/5/03.08.2020 г. Поканата е издадена след получаване и запознаване с констатациите, обективирани в протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл.76а от ЗЗО. Проверката на лечебното заведение е констатирала следното: За ЗОЛ с ЕГН [заличен текст], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 28.06.2019г. до 02.07.2019 г. с ИЗ 2896/07/2019г. по КП [ заличен текст] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 02.07.2019 г. В деня на изписването (02.07.2019 г.), по КП [заличен текст] е хоспитализирана отново с ИЗ 2945/07/2019 г. по КП [заличен текст] за времето от 02.07.2019 г. до 05.07.2019 г. Касае се за жена на [възраст] възраст, бременна в ІХ л.м., постъпила на 28.06.2019 г. с болки и [маточни контракции]. Диагноза [заличен текст]. От статуса- [заличен текст]. След проведено лечение, болките и контракциите отзвучали и същата е дехоспитализирана на 02.07.2019 г. в 07.33 часа. След половин час, в 08.03 часа е хоспитализирана с ИЗ 2945/07/2019 г. по КП [ заличен текст] от приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. с диагноза [заличен текст]. Ражда се дете от женски пол на [заличен текст]. Окончателна диагноза [заличен текст]. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 2896/07/2019 г. по КП 1 и ИЗ 2945/07/2019 г. по КП 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН [заличен текст] , СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 03.08.2019 г. до 06.08.2019 г. с ИЗ 3479/08/2019 г. по КП [заличен текст ] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 06.08.2019 г. В деня на изписването по КП [заличен текст ]е хоспитализирана отново с ИЗ 3536/08/2019 г. по КП [заличен текст] за времето от 06.08.2019 г. до 10.08.2019 г. Касае се за момиче на [възраст] бременна в ІХ л.м., постъпило на 03.08.2019 г. с диагноза [заличен текст] с оплаквания от [болезнени и регулярни маточни контракции]. От статуса- [заличен текст]. След проведено лечение, болките и [заличен текст] отзвучали и е дехоспитализирана на 06.08.2019 г. в 10.45 часа. От статуса при изписването е в добро общо състояние, без болки и маточни контракции. Същият ден (06.08.2019 г.) постъпва с екип на ЦСМП с родова дейност и е хоспитализирана повторно в 23.37 часа с ИЗ 3536/08/2019г. по КП [ заличен текст]. Дата на раждане [заличен текст]. Окончателна диагноза [заличен текст] НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 3479/08/2019 г. по КП 1 и ИЗ 3536/08/2019 г. по КП [заличен текст]. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН:[заличен текст], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 26.06.2019 г. до 29.06.2019 г. с ИЗ 2858/06/2019 г. по КП [pd.r'ek jeuij] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 29.06.2019 г. В деня на изписването по КП [ заличен текст] е хоспитализирана отново с ИЗ 2904/07/2019 г. по КП [заличен текст] за времето от 29.06.2019 г. до 04.07.2019 г. Касае се за жена на [възраст], бременна в ІХ л.м., приета на 26.06.2019 г. с диагноза [заличен текст]. Постъпила с оплаквания от болезнени и регулярни [заличен текст]. От статуса-[заличен текст]. След проведено лечение и дексаметазонова профилактика, болките и [заличен текст] отзвучали и е дехоспитализирана на 29.06.2019 г. в 11.33 часа. В 23.24 часа на същия ден е хоспитализирана отново с ИЗ 2904/07/2019 г. по КП [заличен текст] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. В епикризата е отбелязано, че от 12.30 часа е с родова дейност през 20 минути по 10 сек. На [заличен текст] е извършено спешно [заличен текст ]по медицински индикации. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 2858/06/2019 г. по КП 1 и с ИЗ 2904/07/2019 г. по КП [заличен текст]. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН:[ 880309****], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 05.10.2019 г. до 10.10.2019 г. с ИЗ 4594/10/2019 г. по КП [заличен текст] от приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 10.10.2019 г. В деня на изписването по КП [заличен текст] е хоспитализирана отново с ИЗ 4707/10/2019 г. по КП [5 Раждане ] за времето от 10.10.2019 г. до 16.10.2019 г. Касае се за жена на [възраст], бременна с близнаци в ІХ л.м. след [заличен текст]. Постъпила с [заличен текст]. От статуса при приемането [заличен текст]. Изписва се на 10.10.2019 г. в 09.10 часа. Същия ден, след два часа, в 11.26 часа е приета в РО с ИЗ 4707/10/2019 г. При постъпването е с родова дейност през 10 мин. по 45 сек.,[заличен текст]. След консултация с анестезиолог се преценя, че се касае за [заличен текст] и се пристъпва към [заличен текст]. Настъпили усложнения [заличен текст]. Раждат се два недоносени близнака от женски и мъжки пол, съответно в [заличен текст]. Окончателна диагноза: [заличен текст] НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 4594 по КП 2 и с ИЗ 4707 по КП [5]. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН: [900912****], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 29.08.2019 г. до 03.09.2019 г. с ИЗ 3952/09/2019 г. по КП [заличен текст] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 03.09.2019 г. В деня на изписването по КП [заличен текст] е хоспитализирана отново с ИЗ 4015/09/2019 г. по КП [възраст] за времето от 03.09.2019 г. до 07.09.2019 г. Касае се за жена на [възраст], бременна в VІІ л.м. постъпила с [заличен текст]. От статуса при приемането [заличен текст] на 03.09.2019 г. в 08.52 часа е насочена за спешно [заличен текст] и е изписана. Същия ден (03.09.2019 г.) в 11.11 часа е приета в РО с ИЗ 4015/09/2019 г. и е престъпено незабавно към [заличен текст] в 12.20 часа. Окончателна диагноза [заличен текст]. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 3952/06/2019 г. по КП [заличен текст] и с ИЗ 4016/07/2019 г. по КП 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН: [заличен текст], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 13.07.2019 г. до 18.07.2019 г. с ИЗ 3145/07/2019 г. по КП [заличен текст] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 18.07.2019 г. В деня на изписването по КП [заличен текст]е хоспитализирана отново с ИЗ 3238/07/2019 г. по КП [заличен текст] за времето от 18.07.2019 г. до 22.07.2019 г. Касае се за жена на [възраст], постъпила в отделение [заличен текст ]в ІХ л.м. [заличен текст]. От статуса при приемането [заличен текст] са без съществени отклонения от нормата. Проведена е спазмолитична и инфузионна терапия с добро повлияване. Изписана е на 18.07.2019 г. в 8.30 часа и е приета в родилно отделение след два часа в 10.53 часа за [заличен текст]. Оперативната интервенция е извършена същия ден в 11.30 часа. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 3145 по КП [заличен текст] и с ИЗ 3238 по КП [заличен текст]. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН: [заличен текст], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 20.06.2019 г. до 25.06.2019 г. с ИЗ 2764/06/2019 г. по КП [заличен текст] от Приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 25.06.2019 г. В деня на изписването по КП 2 е хоспитализирана отново с ИЗ 2847/06/2019 г. по КП [заличен текст] за времето от 25.06.2019 г. до 30.06.2019 г. Касае се за бременна жена на [възраст], постъпила с [заличен текст]. От статуса при приемането [заличен текст]. Изписана е на 25.06.2019 г. в 10.08 часа и след два часа, в 12.27 часа е приета в РО с ИЗ 2847/06/2019 г. Извършено е [заличен текст] в 17.35 часа. Индикация за [заличен текст] е предхождащо такова през 2013 г. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 2764 по КП [заличен текст] и с ИЗ 2847 по КП [ заличен текст]. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл. 277 от НРД за МД за 2018 г. За ЗОЛ с ЕГН: [820622****], СБАГАЛ проф. д-р Д. Стаматов Варна ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 01.04.2019 г. до 07.04.2019 г. с ИЗ 1455/04/2019 г. по КП [заличен текст] от приложение 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 07.04.2019 г. В деня на изписването по КП [заличен текст] е хоспитализирана отново с ИЗ 1539/04/2019 г. по КП [заличен текст] за времето от 07.04.2019 г. до 11.04.2019 г. Касае се за жена на [възраст], [заличен текст]. Лабораторни данни за[заличен текст] с добро повлияване и е дехоспитализирана на 07.04.2019 г. в 08.09 часа. Два часа след това, в 10.50 часа на същия ден, е приета в РО с [заличен текст]. Консултация с анестезиолог [заличен текст] е извършена в деня на приемането, в 13.20 часа. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ 1455 по КП [заличен текст ]и с ИЗ 1539 по КП [заличен текст]. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018 г. С оглед констатациите от проверката, на лечебното заведение е разпоредено да възстанови сумата от 5 200 лева, определена за вид дейности, както следва: по КП 01 за ИЗ 2896/07/2019 г. 400 лева; по КП 01 за ИЗ 3479/08/2019 г. 400 лева; по КП 01 за ИЗ 2858/06/2019 г. 400 лева; по КП 02 за ИЗ 4594/10/2019 г. 800 лева; по КП 02 за ИЗ 3952/09/2019 г. 800 лева; по КП 02 за ИЗ 3145/07/2019 г. 800 лева; по КП 02 за ИЗ 2764/06/2019 г. 800 лева; по КП 02 за ИЗ 1455/04/2019 г. 800 лева. С обжалваното решение съдът е отменил административния акт в обжалваната част, в която са констатирани неоснователно получени суми по клинични пътеки, както следва: КП [заличен текст] по ИЗ 2896/07/2019 г. за пациента Я. Димитрова; КП [заличен текст] по ИЗ 3479/08/2019 г. за пациента З. Асенова; КП [заличен текст] по ИЗ 2858/06/2019 г. за пациента З. Димитрова; КП [заличен текст ]по ИЗ 4594/10/2019 г. за пациент И. Дубаз; КП [заличен текст]по ИЗ 2764/06/2019 г. за пациента Д. Димитрова; КП [заличен текст ]по ИЗ 1455/04/2019 г. за пациент И. Стоянова. Съдът е приел, че в тази си част поканата противоречи на материалноправните разпоредби и не съответства на целта на закона. Решението е валидно, допустимо и правилно. При постановяване на решението си съдът е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и съотносимост. Приетите за установени фактически констатации се подкрепят от доказателствата по делото. Спрямо релевантните и установени факти съдът е приложил правилно материалния закон. От събраните по делото доказателства и приетата от съда комплексна съдебно-медицинска експертиза (КСМЕ), първоинстанционният съд обосновано е приел, че административният орган е постановил незаконосъобразен акт в оспорената част. В описаните случаи не са налице данни лечебното заведение да е процедирало в нарушение на нормативните изисквания и не са налице основанията за издаване на процесната покана. Лечебното заведение е спазило диагностично-лечебния алгоритъм и условията за дехоспитализация по КП 1 и КП 2 на посочените пациенти, като за тях се установява, че са спазени критериите за завършена клинични пътека по смисъла на § 1, т. 2 б. б от Допълнителните разпоредби (ДР) на НРД за МД за 2018 г., а именно: завършена клинична пътека за терапевтична КП (каквито именно са КП 1 и КП 2) е, когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. В този смисъл съдът правилно се е позовал на заключението по КСМЕ, неоспорено от страните, което е в съответствие с доказателствата по делото. Липсват доказателства за твърденията на административния орган, че пациентите не са били дехоспитализирани, а са продължили лечението си в същата болница. Това се опровергава от заключението на вещите лица по КСМЕ, според което състоянието на бременна пациентка може да се влоши в много кратки срокове. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора на ответника се дължат претендираните разноски за адвокатско възнаграждение, в размер на 578,40 лева, поради осъществено процесуално представителство по делото. Съгласно §1, т. 6 ДР на АПК, те следва да се поставят в тежест на НЗОК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,