Решение № 5126 от 16.5.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на МБАЛ Уни Хоспитал ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Панагюрище, представлявано от управителя Я. Дренски, чрез пълномощник адв. Шаркова, срещу Решение 420 от 25.05.2022 г., постановено по адм. д. 1121/2021 г. по описа на Административен съд - гр. Пазарджик, с което е отхвърлена жалбата на дружеството жалбоподател против Писмена покана 13/РД-25ПП-13/01.09.2021 г. на директора на РЗОК Пазарджик, на осн.чл.76, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, за възстановяване на суми, получени без правно основание за сумата от общо 98 780, 40 лева, от които по КП 39- 1 200 лева / 1 бр./, по КП 78.1- 1 588, 40 лева /2 бр./, по КП 104-93 600 /78 бр./ и по КП 114- 2 392 лева 81 бр./ В касационната жалба се правят оплаквания за неправилност на обжалваното решение, като необосновано и постановено в нарушение на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и постановяване на друго, с което да бъде уважена жалбата и отменена процесната писмена покана. Ответникът - Директорът на Районна здравноосигурителна каса- град Пазарджик, при редовно призоваване, не се представлява, но в писмен отговор оспорва касационната жалба и излага подробни съображения за правилност на първоинстанционното решение. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. При извършената проверка на обжалваното решение, настоящата касационна инстанция констатира, че същото не страда от визираните в жалбата отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. В производството пред административния съд е установено, че МБАЛ Уни хоспитал ООД е изпълнител по сключения с НЗОК Договор 13/РД-02-411/05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури. Със Заповед 13/РД-09-363/20.04.2021 г. на директора на РЗОК Пазарджик е наредено да бъде извършена тематична проверка на лечебното заведение със задачи: контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските дейности /НРД МД/ за 2020-2022 г. по индивидуалния договор и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на индивидуалния договор. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми 38/11.06.2021 г., в който е отразено, че се дължи възстановяване на суми, съгл. чл.76а, ал.1 от ЗЗО и срещу който е постъпило писмено възражение от лечебното заведение, обсъдено в писмената покана. Решението е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК, на всички основания по чл. 146 от АПК. За изясняване на спорните по делото въпроси, съдът е назначил съдебно-медицинска експертиза. От приетото заключение на вещото лице, което съдът е кредитирал като обективно и компетентно изготвено, и от приложените писмени доказателства, съдържащи се в административната преписка по издаване на оспорения акт, е установено, че през м.март 2021 г. в болничното заведение са отчетени 147 броя хоспитализации по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания- остро протичащи, с усложнения, които са с регистрирана диагноза U07.1 Covid-19, идентифициран вирус. За 78 бр.хоспитализации /по спешност/ са приложени Бърз тест за антигени за Covid-19, като 71 бр. от тях са с резултат положителен и 7 бр. са с резултат отрицателен. За индивидуализираните в заключението пациенти, непосредствено преди или по време на хоспитализацията, не е извършвано ВСМДИ Полимеразна верижна реакция за доказване на Covid-19- ПСР, като в медицинската документация няма налице такова отразяване. Само при 10 от потвърдените случаи в ИЗ са приложени издадени индивидуални административни актове- предписания от РЗИ за изолация в лечебно заведение. При четирима пациенти не е налице потвърден случай, те не са регистрирани в Националната информационна система и нямат издадени предписания от РЗИ. Вещото лице е заключило, че предвид наличието само на бързи антигенни тестове и липсата на извършени PCR-тестове, не е налице разминаване между резултатите от двата теста, защото не са проведени два. Следва да бъде подкрепен като правилен изводът на първоинстанционния съд, че при издаването на писмената покана не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила. Възражението, че е следвало да се назначи арбитражна комисия, е неоснователно. Производството, проведено по реда на чл.76а от ЗЗО, не предвижда разглеждане на възраженията на изпълнителите от арбитражна комисия, а само и единствено от директора на съответната РЗОК /съответно от управителя на НЗОК/, което е и сторено. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема за установено приетото от органа неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 39 и КП 104 от Приложение 17 към НРД за МД 2020 2022 г., което е фактическото основание, предвидено в чл.390, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. за удържане / възстановяване на заплатените суми по отчетените КП. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че предвид обстоятелството, че по отношение на всички пациенти, лекувани по двете КП, не е проведено изследване с PCR тест за доказване на COVID-19, а са извършени бързи антигенни тестове, лечебното заведение не е изпълнило изискванията на диагностично- лечебния алгоритъм /ДЛА/, който е задължителен компонент на клиничната пътека и липсва основание за плащане на предоставената БМП от бюджета на НЗОК. В контекста на изложеното е прието, че изплатените суми са без основание и съобразно разпоредбата на чл.390, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022г., във връзка с вр. с чл.76а от ЗЗО, подлежат на възстановяване. При анализа на Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването, с която се приравняват резултатите от ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" и тест за откриване антиген на SARS-CoV-2, се установява, че тя има за предмет регулиране реда и начина за регистрация на лица, установени с COVID-19 инфекция, във връзка с поставянето им под карантина, както и контрола по спазване на мерките по отношение на тези лица. В Критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, обективирани в Приложение 2 към т.6 от Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването, не са посочени хипотези на отчитане на дейности на клинични пътеки. По отношение на лечебните заведения е предвидено, че същите са приложими при първоначален преглед / триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми за COVID 19 в лечебни и в социални заведения. По силата на чл. 280 НРД за МД 2020 2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ, в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Съгласно легалната дефиниция, установена в чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Поради неспазване изискванията на чл.292, т.6, б.б от НРД МД 2020-2022 г., вр. с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и алгоритъма за лечение на Кп 104, правилно е прието, че стойността на отчетените хоспитализации на здравноосигурени лица за сумата от 93 600 лева следва да бъде възстановена като неоснователно получена, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Ирелевантни за случая са изложените в касационната жалба мотиви относно наличието на нова редакция на Приложение 17 към НРД за МД 2020-2022 г., съгласно която потвърждаването на COVID-19 може да се извършва вече и с бързи антигенни тестове, вместо с PCR тест, и в този смисъл за нарушение на разпоредбата на чл.142 от АПК. Това е така, тъй като промените са приети съгласно Договор РД-НС-4-10 от 01.04.2021 г. за изменение и допълнение на НРД МД 2020-2022 г. между НЗОК и БЛС, а според §5 от него, изменението влиза в сила от датата на обнародването в Държавен вестник, което е 02.04.2021 г. По този начин, за пациенти, хоспитализирани до края на м.март 2021 г., доказването на заболяването е било възможно само чрез PCR тест, като част от алгоритмите на клинични пътеки с 39 и 104, както е в конкретния случай. Ето защо и позоваването на разпоредбата на чл.142, ал.1 от АПК е неправилно. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорената писмена покана, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение за болнична помощ. Правилни са фактическите установявания и мотивите на съда и в останалата част, поради което настоящият касационен състав, на основание чл.221, ал.2, изр. второ от АПК, препраща към тях. Предвид изложеното Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, на основание чл. 143, ал.3 от АПК и чл. 144 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК, своевременно предявеното искане за присъждане на съдебни разноски за юрисконсултско възнаграждение от ответника по касация, се явява основателно. Същото следва да бъде определено по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ, в размер на 100 лева, за осъщественото процесуално представителство пред касационната инстанция. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, изр. 1, пр.1 АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение