Решение № 6003 от 17.6.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез юрисконсулт Е. Иванова, против Решение 544 от 21.12.2021 г., постановено по адм. дело 294/2021 г. по описа на Административен съд Монтана, с което е отменена частично негова Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП 99 от 27.05.2021 г. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон касационно основание за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли оспореното съдебно решение да бъде отменено изцяло в отменителната си част, като бъде постановено ново, по съществото на спора. Претендира разноски. Ответната страна МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД - Монтана, чрез адв. М. Минков, в писмен отговор, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. В съдебно заседание се представлява от адв. В. Вутов, който също излага доводи за неоснователност на жалбата. Претендира адвокатско възнаграждение пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Монтана е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП 99 от 27.05.2021 г. на управителя на НЗОК за сума в размер на 78 894.80 лева. От фактическа страна по делото е установено следното: Със Заповед РД-25-205 от 07.04.2021 г. на управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена тематична, извънпланова проверка на МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД Монтана със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за окозване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г., в срок от 12.04.20201 16.04.2021 г. С Протокол РД-25-205-1 от 29.04.2021 г., назначената комисия извършва проверка, при която установява, че по т. 1 Проверка по медицинска документация (ИЗ) на пациенти, хоспитализирани и лекувани по КП 114 Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма за календарната 2020 г.; т. 2 Проверка на съответствието с изискванията за изпълнение на КП 114 и т. 3 Внезапен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация е отразено, че проверяващият екип е констатирал неправомерно получени суми, които ще бъдат отразени в протокол, съответствие на изискванията за изпълнение на КП 114, като при проверка на медицинската документация не са констатирани нарушения. Дадени са и препоръки: ...при хоспитализацията на пациентите е необходимо приемът им да бъде по КП, отговаряща на свалените анамнестични данни, както и залегналите в отделните КП индикации за хоспитализация. Пациентите, приети в безсъзнателно състояние след диагностицирането им за непосредствената причина, довела до същото след стабилизирането им следва да бъдат приведени в съответните клиники/отделения за продължаване на лечебния процес до оптимизиране на жизнените показатели. В резултат на проверката е съставен и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-205-2/29.04.2021 г., в който са отразени констатации по т. І ИЗ, отразяващи стационарния престой на пациенти в лечебното заведение за болнична медицинска помощ по КП 114 Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма, които не са били преведени в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като са били лекувани в ОАИЛ., изрично описани 25 ИЗ, като заключението е Незавършена клинична пътека 114, понеже пациентите не са били преведени от ОАИЛ/КАИЛ в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване.; т. ІІ ИЗ отразяващи стационарния престой на пациенти в лечебното заведение за болнична медицинска помощ по КП 114 Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма. Същите пациенти са били хоспитализирани в лечебното заведение по различни клинични пътеки, която хоспитализация е предшествала хоспитализацията им по КП 114 и които не са били преведени в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като са били лекувани в ОАИЛ. , описани 5 ИЗ, а заключението е идентично с това по т. І от протокола Незавършена клинична пътека 114, защото пациентите не са били преведени от ОАИЛ/КАИЛ в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване.; т. ІІІ Не са налице индикации за хоспитализация по КП 114 Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма при посочени 2 ИЗ. По така изложените данни и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска дейност МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД следва да възстанови сумата, получена без правно основание, общо в размер на 78 894.80 лева. От страна на лечебното заведение е депозирано становище и възражение с вх. 20-12-123 от 19.05.2021 г., като се възразява по т. І и т. ІІ от протокола за неоснователно получени суми. В становище на директора на Дирекция КАПДЗЗО до управителя на НЗОК е посочено, че възражението по т. І и т. ІІ от протокола за неоснователно получените суми е неоснователно, като са преповторени посочените в протокола становища. Впоследствие е издадена и оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-99 от 27.05.2021 г. от управителя на НЗОК. В процесната покана, след като са отразени посочените в Протокол РД-25-205-2 от 29.04.2021 г. данни, е посочено, че по т. І и т. ІІ Не са спазени изискванията на чл. 283, ал. 1, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3; § 1, т. 2, б. б от ДР на НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД следва да възстанови, като неоснователно получени - за 9 ИЗ случаи - суми в размер на 2 653.20 лева за всеки и по 14 ИЗ случаи - суми в размер на 2 392 лева за всеки, както и по т. ІІІ Не се спазени изискванията на чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 6, буква, а във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО - за 2 ИЗ случая по 2 392 лева за всеки. В поканата като основание отново е посочено: в алгоритъма на КП 114 изрично е разписано: Довършване на лечебния процес и проследяване. Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ в съответното отделение за лечение на основното заболяване. Прието е, че след като в посочените случаи пациентите не са били приведени в съответното отделение за лечение на основното заболяване (без да е посочено кое е това заболяване), то и КП 114 не е завършена, поради което и не следва да бъде заплатена, а ако е заплатена, то лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получените суми, общо в размер на 78 894.80 лева. По делото са изготвени и приети съдебно-медицинска експертиза и допълнителна такава, неоспорени от страните. Изготвена е от лекар със специалност Анестезиология и интензивно лечение. В заключението изрично е посочено, че има противоречие в алгоритъма по КП 114, т.4 Дехоспитализация и определяне на следболничния режим Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол за здравното състояние на пациента и медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние /криничниа/параклинични/ и липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота. Пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. Довършване на лечебния процес и проследяване. КП се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ ОАИЛ, а впоследствие в т.3 Изписването/превеждането към друго лечебно заведение, а и в декларацията по т. 4 (неразделна част от ИЗ) е описано, че в резултат на проведеното лечение и извършени изследвания идва момент, когото активното терапевтично поведение при някои пациенти завършва и всички мерки за възстановяване на индивида се свеждат до общи грижи: сондово хранене, активни аспирации, тоалет на дихателните пътища, промени на положението в леглото. Вещото лице е посочило, че тези пациенти не се нуждаят повече от интензивни грижи, следователно трябва да бъдат поставени под наблюдение на ОПЛ в домашни условия. Пациентът се дехоспитализира в напълно възстановено съзнание и нормотермия, със стабилна хемодинамика и основни жизнени функции, без други придружаващи травми, дадени препоръки в писмен вид за грижи и лечение в домашни условия. В допълнително заключение вещото лице е посочило, че за всички пациенти с посочени ИЗ в т. І и т. ІІ от поканата за възстановяване на неоснователно получени суми е спазен контролът на здравното състояние на пациентите и в ИЗ е отбелязано медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние, а също и липса от необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота. На всички пациенти при дехоспитализацията, видно от ИЗ, са дадени препоръки за последващи консултации с медицински специалисти (невролог, неврохирург, ОПЛ), за доуточняване на основната диагноза (неврологичен статус). При необходимост и по препоръка на съответния специалист имат възможност да продължат лечението си в профилирано отделение (стационар) или в домашни условия под наблюдение на ОПЛ. С оглед на това експертът е счел, че са спазени всички изисквания по КП 114 и от медицинска точка действията са правилни, а алгоритъмът на целия лечебен процес е спазен по т. І и т. ІІ. Относно пациентите по т. ІІІ, вещото лице намира, че същите не отговорят на изискванията за хоспитализация по КП 114, защото и двете пациентки са били в съзнание в момента на постъпване, с висок сбор от точки по Глазгоу кома скала (GCS), което противоречи на определението за кома. С обжалваното решение съдът е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил процесната писмена покана в частта й по т. І и т. ІІ. Решението е валидно, допустимо и правилно. При постановяване на решението си съдът е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и съотносимост. Приетите за установени фактически констатации се подкрепят от доказателствата по делото. Спрямо релевантните и установени факти съдът е приложил правилно материалния закон. От събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд обосновано е приел, че административният орган е постановил незаконосъобразен акт. Клинична пътека 114 (КП 114), с наименование Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма, включва няколко кода на болести по международната класификация на болестите (МКБ-10), в това число и код на болестта R40.2 Кома с неустановен произход (кома по Глазгоу кома скала - GCS), с каквото заболяване посочените в писмената покана ЗОЛ са приети за лечение и са лекувани в болнични условия и за които е прието, че в частта, касаеща установения алгоритъм за дехоспитализация, КП 114 е нарушена от оспорващото лечебно заведение. Клиничната пътека, съгласно легалното определение на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по- кратък от 48 часа. Тези изисквания са изрично и императивно определени с действащия НРД. Съдът подробно е анализирал характеристиките и структурата на КП 114, както и изискванията за поведение на медицинските специалисти по време на дехоспитализация на пациенти, които нормативно се изразяват в следното: 1. контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и 2. липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основното поддържане на живота. Именно тези два пункта определят какво да бъде дължимото поведение на медицинските специалисти по време на дехоспитализация, т.е. преди ЗОЛ да бъде изписано от болничното заведение. За тези императивно предвидени изисквания също не се твърди да е допуснато нарушение. Обосновано съдът е приел, че тези изисквания не се отнасят и нямат значение за дехоспитализацията, а имат значение при определяне на следболничния режим, като в тази връзка е важно медицинското заключение на лекуващия лекар, който, въз основа на своята специалност, извършени процедури и лечение, взема компетентно за конкретния случай решение какво следва да се предприеме за довършване на лечебния процес, респективно за проследяване състоянието на пациента след неговата дехоспитализация. Освен това КП 114 предвижда различни критерии за това кога същата ще се счита за завършена. Тези различни критерии, отнасящи се за едно и също обстоятелство/изискване, създават вътрешна колизия, която не може и не следва да обосновава по-голяма или по-малка тежест на което и да е от тях, нито следва да бъде разрешавано от съда като контролен орган, още повече и с оглед особения ред и условия по приемане на НРД и приложенията към него. Видно е, че медицинските дейности и услуги, освен строго специфични и дефинирани по вид и брой, са обект и на индивидуална преценка от съответния лекуващ лекар спрямо конкретния случай. След като самото наименование на група 4 от КП 114 е не само дехоспитализация, а и определяне на следболничен режим, то в тази група са дадени както изискванията за изписването на пациента, така и такива, имащи значение към следболничния режим. Самият начин на отразяване в тази точка като Довършване на лечебния процес и проследяване, сам по себе си навежда на извод, че изискванията за това довършване не са част от диагностично-лечебния алгоритъм, не са част от болничното лечение и изискванията към него, включително и към изискванията за дехоспитализация, а се свързват с препоръките/становището на лекуващия лекар за определено поведение на пациента, но след болничното му лечение, поради което и твърдението на административния орган, че не е изпълнено изискването, че пациентът не е приведен от КАИЛ/ОАИЛ няма отношение към изискванията за дехоспитализация. Постъпването на ЗОЛ в друго отделение/клиника за лечение на друго заболяване всъщност е начало на нова КП и не е изискване за завършеност на друга. С изписването на пациента и без да са констатирани нарушения на задължителните диагностични, лечебни или рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, клиничната пътека се счита за завършена, в който смисъл са както Допълнителните разпоредби на НРД, където императивно е дефинирано понятието завършена клинична пътека, така и конкретните специфични изисквания на КП 114, посочени в самата КП. Останалите изисквания касаят преценката на лекуващия лекар при определяне на следболничния режим, които са строго индивидуални, неимперативни и отговарящи на конкретното състояние на ЗОЛ. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски е основателна. В становището си от 01.06.2022 г., касаторът не е изразил изрично възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, но моли съда при определянето му да се приложи Наредба 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Съгласно чл. 8, ал. 1, т. 4 от Наредбата минималното адвокатско възнаграждение в случая е 3 304 лева, а претендираното адвокатско възнаграждение е в размер на 7 800 лева (6 500 лева без включен ДДС), което настоящата инстанция не приема за прекомерно с оглед фактическата и правна сложност на делото. Ето защо на ответника по касация се дължат разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 7 800за осъществено процесуално представителство по делото, които следва да бъдат възложени в тежест на касатора. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,