Решение № 7252 от 11.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8916/2019 г.

Решение № 7252 от 11.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8916/2019 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76 а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 3184/13.05.2019 г., постановено по адм. дело № 12690/2018 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-159/08.11.2018 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание. Наведените в жалбата възражения относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт и неправилно приложение на нормите на чл. 228 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г., отм.) във вр. КП № 240 (ст. 298) във вр. чл. 156, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3, пр. 1 и пр. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването. В условията на алтернативност се иска връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Ответникът – "Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, чрез пълномощник адвокат Г. Русева – САК, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски, съгласно представен списък по чл. 80 ГПК във вр. чл. 144 АПК. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-00-159/08.11.2018 г. на директора на СЗОК, издадена на основание констатации, отразени в протокол № РД-18-1361-1/11.10.2017 г. относно допуснато нарушение на чл. 188 и чл. 189 от НРД за МД за 2015 г. във вр. отчетена дейност по КП № 240 (ст. 298) - "довършване на лечебния процес и проследяване" над допустимата, поради което на основание чл. 378, ал. 2 от НРД за МД за 2018 г. се удържа сумата от 22720. 96 лева. За изясняване на релевантните за делото обстоятелства е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), която като неоспорена от страните, компетентно изготвена и обоснована, първоинстанционният съд кредитира изцяло. От заключението на СМЕ се установява, че за процесните ЗОЛ е изпълнен ДЛА на КП № 240 (ст. 298) "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения", изискващ една терапевтична и две диагностични процедури, както и индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. След анализ на съвкупния доказателствен материал първоинстанционният съд излага мотиви, съобразно които приема, че в изброените случаи на ЗОЛ е осъществена предварителна оценка на стадия и са извършени терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема при изпълнени критериите за дехоспитализация и завършеност на посочените клинични пътеки. Обосноваван е извод относно липсата на данни за несъответствие между договорената по вид и обем оказана медицинска помощ от лечебното заведение. което обуславя липсата на законоустановените предпоставки за издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател досежно необсъждане от първоинстанционни съд на нормата на чл. 228 от НРД за МД за 2015 г. Проверката на лечебното заведение за болнична медицинска помощ "Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД е извършена, въз основа на заповед № РД-18-1316/11.10.2017 г. на директора на СЗОК. Видът и обхватът на проверката е пълна, по изпълнение на договор № 22-4841/2017 г. за оказване на БП по КП и договор № 22-7002/2017 г. за оказване на БП по АМБ. ПР. Констатираното несъответствие в писмената покана е по чл. 188 от НРД за МД 2015 г. във вр. с чл. 1, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса. Следва да се подчертае, че Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (прогласено за нищожно по административно дело № 8647/2018 г. по описа на Върховния административен съд, тричленен състав на VІ отд., обн., ДВ, бр. 5 от 17.01.2020 г.) е издадено на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59 а, ал. 6 от ЗЗО, във връзка с неприемане на НРД МД за 2016 г. при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, както и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в НРД МД за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2 от ЗЗО. С това решение от НС на НЗОК се определят условия, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договори с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 3, 3 а, 4, 5, 6, 6 а, 6 б и 7 от ЗЗО от 01.04.2016 г. до 01.04.2017 г., когато влиза в сила НРД МД за 2017 г. (обн. в ДВ, бр. 24 от 21.03.2017 г., в сила от 01.04.2017 г. ). В писмената покана е посочено, че сумата следва да бъде удържана като неоснователно получена по чл. 378, ал. 2 от НРД за МД за 2018 г., поради което първоинстанционният съд правилно изследва фактите и обстоятелствата от значение за преценката досежно релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) доколко същите се субсумират в нормата, възприета като правно основание за неговото издаване, съответно следват ли се разпоредените с акта правни последици. Необосновано е твърдението за неотчитане на правнозначимите за спора факти, което се навежда в касационната жалба. В хода на производството пред Административен съд – София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначава необходимата поради нуждата от специални знания, за изяснавяне на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно – медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Вещото лице сочи, че провеждането на курсове химиотерапия и таргетна терапия при пациенти с карцином на млечна жлеза са строго определени. Броят на курсовете следоперативна терапия е 6-8, като се провеждат на интервал от 3 седмици (1-21 дена). В хода на лечението с началото на терапията с таксани се добавя таргетния агент Трастузумаб. Интервалът на който се прилага е същия, като продължителността е една година. При изчисляване на броя на хоспитализациите при този тип лечение, броят на хоспитализациите за една пациентка адювантна терапия при доказана експресия HER2 рецептора е от 3-4 хоспитализации при лечение с тетрациклин + 3-4 хоспитализации при лечение с комбинация с таксан и Трастузумаб и останалия брой хоспитализации на монотерапия с Трастузумаб. до една година лечение. Прекъсване или нарушаване на интервалите на лечение крие рискове за заболяването. При подобно нарушаване би могло да се очакват нежелани последствия за болните като рецидив и метастазиране. При процесните пациентки се касае за агресивен тумор на млечната жлеза. Липсата на лечение с антрациклин, таксини и таргетна терапия би могла да има неблагоприятен изход за болните. Предвид горното и с оглед индивидуалния подход при лечение на всяка ЗОЛ от органа не са обсъдени обстоятелствата, наложили промени в терапевтичния курс. При ЗЗОЛ Стойчева, поради доказан позитивен резултат за HER 2 се е наложило да бъде променено лечението й, което е видно от Решение № 1213 на Клинична онкологична комисия по химиотерапия от 25.07.2016 г. При ЗЗОЛ Миркова след Решение № 957 на Клиничната онкологична комисия по химиотерапия от 21.06.2016 г. е предписана терапия с Трастузумаб. Първоинстанционният съд правилно тълкува нормата въведена в "забележка" по КП 240 досежно броя на хоспитализациите. Видно от писмо изх. № 11-05-23#3/11.10.17 г., с оглед непълнотата в нормативната уредба за изчисляването на хоспитализациите до 2016 г. в лечебното заведение са изчислявани на база календарна година. С влизане в сила на НРД за 27.03.2017 г. изчисляването се променя на рамкова година. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Въз основа на изложеното Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора, своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява неоснователна. Пред касационната инстанция не са представени доказателства за реалното извършване на разноски. В депозирания списък по чл. 80 ГПК във вр. чл. 144 АПК е обективирано искане за заплащане на държавна такса от 50 лева и заплатен депозит за изготвяне на съдебно – медицинска експертиза в размер на 500 лева, които са сторени в първоинстанционното производство и съдът се е произнесъл по тях с първоинстанционния съдебен акт. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,