Решение № 8075 от 24.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8039/2019 г.

Решение № 8075 от 24.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8039/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна против решение № 649/28.03.2019 г. по адм. дело № 2195/2018 г. на Административен съд – Варна. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по жалбата Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Света Анна – Варна" АД, гр. Варна, чрез адв. О. Куцарова изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки и претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. С решение № 649/28.03.2019 г. по адм. дело № 2195/2018 г. Административен съд – Варна е отменил по жалба на МБАЛ "Света Анна – Варна" АД, гр. Варна заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018 г. на директора на РЗОК Варна, с която на лечебното заведение са наложени 9 санкции в размер на 1500 лв. по чл. 408, вр. чл. 403, ал. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. и 7 санкции в размер на 400 лв. по чл. 405, ал. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. Присъдил е разноски. За да постанови този резултат, административният съд е приел, че оспореният акт е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, изразяващи се в неизясняване на относими факти и обстоятелства и неточно прилагане на материалноправните разпоредби – основания за отмяната му по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Решението е правилно. По делото е установено, че между страните са били сключени договори за оказване на болнична медицинска помощ № 030816/29.05.2017 г., 031896/29.05.2017 г. и 032103/12.05.2017 г. Административното производство е започнало със заповед № РД-09-459/12.03.2017 г. и заповед № РД -09-491/15.03.2018 г на директора на РЗОК-Варна във връзка със заповед № РД – 25-87/07.03.2018 г. на управителя на НЗОК за проверка на МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД, гр. Варна със задача: проверка по изпълнението на договори № 030816/29.05.2017 г., 031896/29.05.2017 г. и 032103/12.05.2017 г. Резултатите от осъществения контрол са били обективирани в протокол № РД-13-278/29.03.2018 г. за установяване на нарушения. Констатираните нарушения са типологизирани в четири основни форми. Нарушения: 1. на изискванията за хоспитализация; 2. на изискванията за дехоспитализация; 3. на изискванията за водене на медицинската документация и 4. на изискванията за заплащане/освобождаване от заплащане на такса за престой в болничното заведение. С докладна записка с вх. № 93-00-509/12.04.2018 г. до директора на РЗОК-Варна, проверяващият екип е отразил констатираните нарушения и е предложил да бъде наложена санкция "финансова неустойка" за тях. Постъпилите възражения от лечебното заведение са били разгледани от Арбитражната комисия при РЗОК, която се е произнесла с решения по протокол № 53 от 26.04.2018 г. В нейния състав не са били включени лекари-специалисти от съответната област на медицината, в която са били установени нарушенията по различните клинични пътеки. След като е бил изчерпан административнопроизводствения ред, директорът на РЗОК – Варна е издал заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018 г. Съгласно приетата по делото съдебно-медицинска експертиза нарушенията във връзка с хоспитализацията са неналични. Заключението на вещото лице не е било оспорено от страните и като компетентно изготвено съдът законосъобразно го е кредитирал с доверие. Вещото лице е посочило, че по ИЗ № 2004/2018 г. по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация"; ИЗ 2046/2018 г. по КП № 68 "Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт"; ИЗ 3108/2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" са спазени критериите за хоспитализация по клиничните пътеки от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. Аналогични са експертните изводи и досежно основанията за дехоспитализация за пациенти с ИЗ 1813/2018 г. по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст"; ИЗ 2819/2018 г. по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст"; ИЗ 3201/2018 г. по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст"; ИЗ 491/2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума". Относно нарушенията за водене на медицинската документация административният съд е направил верни изводи при точен анализ на фактите. Обосновано е приел, че административният орган не е изяснил същите в тяхната пълнота. В медицинската документация на пациент с ИЗ № 21345/2017 г., отчетена по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. е било констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 26.12.2017 г. – 04.01.2018 г. в МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Сиофор за придружаващо заболяване, отразено в ИЗ и епикриза, както и проведеното в периода 28.12.2017 г. – 04.01.2018 г. лечение на ЗОЛ с ЛС Фраксипарин и Вицетин, назначени в ИЗ в декурзуси на 28.12.2017 г. В медицинската документация на пациент с ИЗ № 696/2017 г., отчетена по отчетена по КП № 68 "Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт" от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. е било констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 22.02.2018 г. – 26.02.2018 г. в МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Сартег, Бизогама и Сомазина за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза. В медицинската документация на пациент с ИЗ № 3232/2018 г., отчетена по КП № 40. 1 "Бронхиална асма: среднотежък и тежък пристъп при лица над 18 годишна възраст" от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. е било констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 11.01.2018 г. – 15.01.2018 г. в МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Диапрел и Ласипил за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза. В медицинската документация на пациент с ИЗ № 599/2018 г., отчетена по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. е било констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 10.01.2018 г. – 13.01.2018 г. в МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Реновия, Ко-диротон и Моксогама за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза. В медицинската документация на пациент с ИЗ № 3066/2018 г., отчетена по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. е било констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 19.02.2018 г. – 23.02.2018 г. в МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Амарил, Метфогама и Дигоксин за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза, както и проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Фраксипарин, назначено в декурзуси на 19.02.2019 г. Съгласно чл. 291, т. 15 НРД – 2017 документирането в хода на хоспитализацията използваните при лечението на ЗОЛ лекарства (вид, доза - еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се отбелязват в лекарствен и реанимационен или температурен лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение. Т. е. вписването на данните в лекарствен и реанимационен лист е достатъчно за да бъде прието, че задължението за водене на медицинската документация е изпълнено. Ако данните не бъдат вписани в лекарствен и реанимационен лист, то тогава следва да бъдат попълнени в температурен лист на пациента. От данните по протокол № РД -13-278/29.03.2018 г. от извършената проверка на медицинската документация е било установено, че констатираното нарушение е за невписване на данните в температурен лист на пациента. Не са били направени констатации, от които да е видно дали данните са били вписани и в лекарствените и реанимационни листи на пациентите. Преценката кой от предвидените за вписване на данните листи да попълни е на лекуващият екип, поради което нарушение ще е налице при непопълнени данни за лекарствата в лекарствен, реанимационен и температурен лист на пациента. Достигайки до тези изводи, административният съд е тълкувал и приложил точно материалния закон при вярна преценка на фактите. Посоченото в заповедта нарушение на разпоредбата на чл. 291, т. 15 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. не е било установено от констатациите в оспорената заповед. В тези части заповедта е издадена при неизяснени факти и при неточно прилагане на материалноправните разпоредби. В медицинската документация на пациент с ИЗ № 3048/2018 г. и с ИЗ № 218/2018 г. отчетена по КП № 69 "Високо специализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт" и по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" от Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г., контролните органи на РЗОК – Варна са констатирали нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация. От хоспитализацията на ЗОЛ на 19.02.2018 г. и на 04.01.2018 г. до извършване на процедура под обща анестезия на пациента на 21.02.2018 г. и на 08.01.2018 г. МБАЛ "Св. Анна - Варна" АД не е попълнила в Документ № 2 "Предоперативна анестезиологична консултация и преценка" част ІІ "Физикален преглед" и част ІІІ "Лаборатория". Съгласно чл. 290, ал. 2, т. 1 от НРД – 2017 извършването на дейности по КП се отразява в медицинската болнична документация, както и в Документ № 2 "Предоперативна анестезиологична консултация и преценка", задължителен за всяка КП с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия, който се прикрепва към лист "История на заболяването" /И3 на пациента и става неразделна част от него. Съдът обосновано е приел, че в тази й част процесната заповед е издадена при неизяснени факти, отчитайки че е налице формално изпълнение на задължението за попълване на информация в Документ № 2. Констатациите за липсата на попълване на медицинската документация са несъставомерни. Относно нарушенията, свързани с изискванията за заплащане/освобождаване от заплащане на такса за престой в болничното заведение административният съд е достигнал до обосновани изводи, които се споделят от настоящата инстанция. В тази й част процесната заповедта е издадена също при неизяснени факти. В тежест на административния орган е било установяването на релевантните за освобождаването от потребителска такса на пациенти с ИЗ № 902/2018 г. и ИЗ № 3161/2018 г. за болничният им престой. Данните записани в епикризата, събрани от пациента при постъпването му (твърдени от него заболявания) не могат да бъдат основание за освобождаването му от заплащане на такса за болничен престой. Основанията за освобождаването му от такса следва да бъдат установени с медицински документи. По изложените съображения заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018 г. на директора на РЗОК Варна се явява издадена при неточно прилагане на материалноправните разпоредби и неизясняване на относимите за случая факти и обстоятелства, което обосновава нейната незаконосъобразност по смисъла на чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Достигайки до същите изводи Административен съд – Варна е постановил правилно съдебно решение, което следва да бъде оставено в сила. Не са налице релевираните с касационната жалба пороци по чл. 209, т. 3 АПК. Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски, които съобразно доказателствата в тази насока – договор за правна защита и съдействие серия Б № 33303/13.04.2020 г. възлизат на сумата от 1000, 00 лева. Неоснователно е възражението на касационния жалбоподател за прекомерност, отчитайки сложността на предмета на спора и това, че полученият хонорар е в рамките на минималния размер по чл. 8, ал. 1 вр. с чл. 7, ал. 2 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение