Решение № 105 от 6.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8939/2020 г.

Решение № 105 от 6.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8939/2020 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – В., чрез процесуален представител гл. юрисконсулт П. С., срещу Решение № 827/02.07.2020 г., постановено по адм. дело № 342/2020 г. по описа на Административен съд – В., с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-09-2432/30.12.2019 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. В., с която на основание чл. 403, ал. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. (НРД за МД 2018 г.) на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания Д-р М. М. – В." ЕООД – гр. В. е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за нарушение на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2 и чл. 328 от НРД за МД 2018 г. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормата на чл. 30, ал. 1 НРД за МД 2018 г. и чл. 49 а от Наредба № 4/04.03.200 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и необоснованост на първоинстанционния акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на процесното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли първоначалната жалба срещу издадената заповед за налагане на санкции. Претендира се присъждане на направените съдебни разноски, представляващи заплатена държавна такса и юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство за двете инстанции. Ответникът – "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания Д-р М. М. – В." ЕООД – гр. В., представлявано от управителя проф. д-р Г. Кобаков, чрез процесуален представител адвокат Д. С., в писмена защита оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-09-2432/30.12.2019 г. на Директора на РЗОК – В., с която на основание чл. 403, ал. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на лечебното заведение е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за нарушение на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2, чл. 328 НРД за МД 2018 г. относно условията и реда за предписване и отпускане на лекарствен продукт за пациент с диагноза МКБ С 43. 5 "Злокачествен меланом на тялото", за който лечебното заведение неправилно е отчело на 04.09.2019 г. амбулаторна процедура № 6 "Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания" от Приложение № 18 а към НРД с извършена терапевтична процедура с код 99. 28 "инжекция или инфузия на биологичен модулатор" и код на вложеното лекарство Keytruda LH 399, в количество от 400 mg. на стойност 24 315, 36 лева (двадесет и четири хиляди триста и петнадесет лева и 36 ст.). Първоинстанционният съд отменя заповедта като намира, че не се установява наличието на нито една от хипотезите по чл. 403, ал. 4, вр. ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., поради което изводите на административния орган за извършено нарушение, за което се налага санкция по тази разпоредба, са необосновани, а заповедта – издадена при неправилно приложение на материалния закон. Върховният административен съд - шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно. Анализът на относимата нормативна уредба досежно реда за предписване, отпускане и отчитане на лекарствените продукти, обуславя приложението на нормата на чл. 322 от НРД за МД 2018 г., съгласно която НЗОК заплаща извън цената на амбулаторната процедура лекарствени продукти, сред които са противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори по АПр № 6, какъвто е Keytruda / Pembrolizomab. Разпоредбата на чл. 323 НРД за МД 2018 г. предвижда, че лекарствените продукти по чл. 322 се предписват от изпълнителите на съответната АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба № 4 от 2009 г. и се отпускат при условията и по реда на глава четвърта, раздел V от Наредба № 4 от 2009 г. По силата на чл. 325 НРД за МД 2018 г. лекарствените продукти по чл. 322 се предписват от комисиите по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. и в протоколите на комисиите по ал. 1 се вписват задължително всички реквизити от приложения № 8 б и 8 г от чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. Изискване на чл. 325, ал. 3 от НРД е протоколите на комисиите по ал. 1 да се предоставят на НЗОК/РЗОК в електронен формат при започване или промяна на лекарственото лечение. Съобразно разпоредбата на чл. 30 г, ал. 2 от Наредба № 4 от 2009 г. лекарствените продукти за злокачествени заболявания, които се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки/амбулаторните процедури се предписват и прилагат само след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична онкологична комисия съгласно медицинските стандарти "Медицинска онкология". Видно от протокол за Клинична онкологична комисия по химиотерапия № 1973/04.09.2019 г. е взето решение за лечение с Keytruda / Pembrolizomab в индивидуална доза 400 mg доза за цикъл и обща доза за протокола 2 400 mg на интервал 21 дни за 6 броя цикъл. Определената доза не е съобразена с Кратката характеристика на медикамента, съгласно която за пациенти с малигнен меланом Keytruda / Pembrolizomab се прилага във фиксирана доза от 200 mg на всеки три седмици. В ИЗ на 04.09.2019 г. лекуващият лекар е назначил 200 mg Keytruda / Pembrolizomab, като по данни на температурен лист от 04.09.2019 г. на пациента е приложена определената доза от 200 mg. По лекарствен лист № 3097/04.09.2019 г. са изписани и отпуснати от болничната аптека 4 флакона по 100 mg – 400 mg Keytruda. Лекарственият лист съдържа подписи на началник отделение, лекуващ лекар, отпуснал магистър – фармацевт, както и подпис на получил медикамента. В терапевтичния фиш по протокол № 1973/04.09.2019 г. е коригирана дозата от 400 mg на 200 mg Keytruda / Pembrolizomab, като е положен подпис и печат на магистър – фармацевт. С Отчет за приложени лекарствени продукти по КП и АПр. от 04.09.2019 г. изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел за заплащане от НЗОК стойност от 24 315, 36 лева (двадесет и четири хиляди триста и петнадесет лева и 36 ст.) за лекарствен продукт Keytruda, код НЗОК LH 399, в количество на 400 mg (4 флакона), при действително приложена доза от 200 mg (2 флакона). Предвид безспорно установените обстоятелства, необосновани са изводите на първоинстанционния съд, съобразно които с представеното Уведомление изх. № 3 К – 6843 от 30.09.2019 г. от управителя на Болничната аптека в свободен текст, месец след подаване на данните, е изпълнено задължението на лечебното заведение за коригиране на отчетните документи при констатираната грешка в дозата. Депозираното Уведомление изх. № 3 К – 6843 от 30.09.2019 г. от управителя на Болничната аптека до директора на НЗОК – В. не санира допуснатото от лечебното заведение нарушение. Развитите в същото доводи са необосновани, като не опровергават факта на откриване на така наречената "техническа грешка" преди изпълнението на предписанието, въпреки което по лекарствен лист № 3097/04.09.2019 г. са изписани и отпуснати от болничната аптека 4 флакона по 100 mg – 400 mg Keytruda, вместо 2 флакона. В конкретната хипотеза не е изпълнена процедурата по чл. 352, ал. 5 НРД за МД за 2018 г, съгласно която оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се подава най-късно до 17, 00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Съобразно нормата на чл. 352, ал. 8 НРД за МД за 2018 г. файл с коригирани данни се приема най-късно до 10, 00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на болнична помощ не е повод за корекция на данните. Дадената от управителя на Болничната аптека квалификация за "техническа грешка" по отношение на дозата на предписано лекарствено средство изразява лично становище, необвързващо съда по отношение преценката за материална законосъобразност на оспорената заповед за налагане на санкции. Съгласно Постановление № 6 от 1963 г. на Пленума на ВС техническата грешка е аритметическа, изчислителна, а не всяка грешка, допусната по различни причини. Така даденото тълкуване от Върховния съд е недопустимо да бъде разширявано, чрез включване на грешки, породени по всякакви причини, в конкретната хипотеза при определяне на доза за лекарствен продукт, двойна на допустимата с Кратката характеристика на медикамента, на пациент с диагноза МКБ С 43. 5 "Злокачествен меланом на тялото". Предвид изложеното, при неправилно приложение на материалния закон първоинстанционният съд приема, че лечебното заведение е изпълнило своето задължение за коригиране на отчетните документи при констатираната грешка в дозата. Описаното в оспорената заповед нарушение се субсумира под фактическия състав на нормите на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2, чл. 328 НРД за МД 2018 г., обуславящи налагане на санкция по чл. 403, ал. 4 от НРД за МД 2018 г. Липсва спор между страните относно размера на наложената санкция от 400 лева, с оглед повторността на нарушението. По горните съображения, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваната пред първата инстанция заповед за налагане на санкции, която е предмет на съдебния контрол е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт, и не страда от други пороци по чл. 146 от АПК. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния акт на администрацията, е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба от "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания Д-р М. М. – В." ЕООД – гр. В., следва да бъде отхвърлена като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания Д-р М. М. – В." ЕООД – гр. В. следва да бъде осъдена да заплати на Районна здравноосигурителна каса – В. съдебни разноски в общ размер на 400 лева (четиристотин лева), представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лева (двеста лева) за осъществено процесуално представителство пред двете инстанции и 200 лева (двеста лева) за заплатена държавна такса за касационното производство. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,