Решение № 15803 от 21.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5474/2020 г.

Решение № 15803 от 21.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5474/2020 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "УМБАЛ Софиямед" ООД гр. София срещу решение № 8299 от 20.12.2019 г. по административно дело № 2226/2019 г. на Административен съд – София-град, с което е отхвърлена жалбата на "УМБАЛ Софиямед" ООД гр. София срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-9/21.01.2019 г. издадена от Директора на СЗОК. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът по касационната жалба Директорът на СЗОК в писмен отговор изразява становище за неоснователност на жалбата. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение на първоинстанционния съд, поради което предлага то да се потвърди. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. Писмената покана предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – софия-град по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) обективира волеизявление на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми по изпълнението на договори № 22-3981/2017 г. и 2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и № 22-6989/2017 г. и 2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури в бюджета на Касата от "УМБАЛ Софиямед" ООД гр. София получени без правно основание от изпълнителя на болнична медицинска помощ в общ размер на 4200 лева. За да отхвърли жалбата срещу писмената покана първоинстанционният съд при анализа на събраните писмени доказателства и най-вече заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза е приел, че ДЛА не е спазен, тъй като липсва извършено и приложено от задължителните диагностични изследвания КТ /нативен или с контраст/ и/или МРТ при всички 14 ИЗ. Не бил приложен методът на образна диагностика КТ и/или МРТ за да се постигне целта на етиологично диагностично уточняване, поради което клиничната пътека № 62 се счита за незавършена. Налице било отчитане на медицинска дейност при неспазен диагностично-лечебен алгоритъм. Решението е неправилно. Оспореният съдебен акт е постановен при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, а именно от съда не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за спора, предвид служебното начало в административния процес, което преклудира възможността на касационната инстанция да извърши в пълен обем контрол за материалната законосъобразност и обосноваността на проверяваното решение. За да е налице основанието по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на суми от изпълнител на медицинска помощ в бюджета на Касата, на което се е позовал издателят на поканата, то трябва тези суми да са получени без правно основание, но това да не е свързано с нарушение по ЗЗО или Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД). Хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От писменото заключение на експертизата, което е прието от съда, се установява, че ДЛА предвид условията за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека изисква хоспитализация с цел етиологично уточняване, лечение и определяне на терапевтичната стратегия при болните с епилепсия. В описаните 14 броя ИЗ са извършени ЕЕГ, кръвни изследвания за уточняване на чернодробни и бъбречни функции и една основна терапевтична процедура. Така КП се счита за завършена, тъй като изискването е за приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е 8914, кръвно изследване за уточняване чернодробни и бъбречни функции и една основна терапевтична процедура, което е спазено. В заключението обаче също така е посочено, че с оглед целта за етиологично диагностично уточняване в КП № 62 в 14 ИЗ ДЛА не е спазен, тъй като липсва извършено и приложено от задължителните диагностични изследвания КТ /нативен или с контраст/ и/или МРТ. В съдебно заседание вещото уточнява "технически и теоретически лечебният алгоритъм е спазен съгласно изискванията на НЗОК....., но за диагностично уточняване на клинична пътека № 62 има задължителна процедура свързана с диагностично-етиологичното изследване на пациента, която е образна диагностика, каквото при проверката касата е установила, че не е извършено". Така приетото по делото заключение на вещото лице съдържа в себе си взаимоизключващи се изводи, които не се преодоляват и от изслушването му в съдебно заседание. Както в писменото заключение, така и в съдебно заседание експертът не може да даде еднозначен отговор на поставените въпроси. По този начин вещото лице не е изпълнило основната си задача да даде отговор на въпроси по задачи, за които съдът няма нужните знания. Въпреки направеното възражение от страна на процесуалния представител на оспорващото дружество съдът е приел заключението на вещото лице в този вид. Действайки по този начин съдът е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила като е мотивирал решението си именно с това заключение като е дал превес на част от изводите на вещото лице, които както вече се посочи са взаимоизключващи се с останалата част от заключението. При разглеждане на спора по същество съдът е следвало да установи противоречието в експертизата и да назначи друго вещо лице, което да даде еднозначни отговори на поставените въпроси, които не са от компетентността на съда. Като не е извършил това съдът е допуснал решаване на делото при неизяснени факти и обстоятелства, което е съществено нарушаване на съдопроизводствените правила, довело до необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Предвид изложеното решението следва да бъде отменено и делото върнато за ново разглеждане от друг състав на съда при спазване на указанията, дадени в мотивите към настоящето. Искане за присъждане на разноски е направил процесуалният представител на лечебното заведение. На основание чл. 226, ал. 3 от АПК искането следва да се разгледа при новото разглеждане на делото пред първоинстанционния съд. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение