Решение № 6689 от 13.05.2011 г. на ВАС по адм. д. № 14768/2010 г.

Решение № 6689 от 13.05.2011 г. на ВАС по адм. д. № 14768/2010 г., VI о., докладчик съдията Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение "Павликени" ЕООД - гр. Павликени, със седалище и адрес на управление гр. Павликени, чрез упълномощения адв. Жанета Димова, против решение № 381 от 5.10.2010 г., постановено по адм. дело № 562 от 2009 г. по описа на Административния съд - Велико Търново, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу заповед № РД-09-616/10.07.2009 г. на директора на РЗОК - В. Търново и е осъдил МБАЛ "Павликени" ЕООД - гр. Павликени, да заплати на РЗОК - В. Търново разноски по делото в размер на 350 /триста и петдесет/ лв. Поддържа се оплакване за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Искането е за отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса - Велико Търново чрез процесуалния му представител адв. Аня Минчева, оспорва касационната жалба с писмена защита. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд в състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на посоченото в нея основание и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, намира същата за неоснователна Предмет на съдебна проверка за законосъобразност в производството пред първоинстанционния съд е била заповед № РД-09-616/10.07.2009 г. на директора на РЗОК - В. Търново, с която на МБАЛ "Павликени" ЕООД за нарушения, извършени по клинични пътеки (КП) № 26, 52, 91 и 144 са наложени санкции "финансова неустойка" в размер общо на 1 080 лева за констатирано при извършена проверка на лечебното заведение неспазване изискванията на алгоритмите на клинични пътеки и на медицинските критерии за дехоспитализация, квалифицирани от административния орган като нарушения на Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса /УС на НЗОК/, на Националния рамков договор между НЗОК и БЛС и ССБ от 2006 г. /НРД 2006 г./ и Индивидуален договор № 04-0460/19.03.2009 г., сключен между НЗОК - гр. София и дружеството-жалбоподател. Със заповед № РД-09-285/23.04.2009 г. директорът на РЗОК - Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 222 от НРД 2006 г. е наредил да бъде извършена тематична медицинска проверка на "МБАЛ "Павликени" ЕООД в срок от 23.04.2009 г. до 27.04.2009 г. по изпълнението на индивидуалния договор на лечебното заведение за оказана болнична помощ на 5 задължително здравноосигурени лица, ЗЗОЛ/ по клинични пътеки /КП/ с №, № 46, 52, 91 и 144, отчетени за периода от месеци януари и февруари 2009 г., както и длъжностните лица, които да я извършат. Въз основа на горепосочената заповед, лекарите-контрольори са извършили възложената им проверка и в медицински протокол № БП/м/12/27.04.2009 г. са констатирали нарушения по проверявани КП, подробно описани в протокола. По направените констатации, отразени в медицинския протокол, връчен на лечебното заведение на 7.05.2009 г., е направено писмено възражение от ЛЗ пред директора на РЗОК - Велико Търново с твърдения за липса на нарушения при провеждане на лечението по проверените ИЗ. Спорът е разгледан от Арбитражната комисия, която с Протокол № 2 от заседание на 19.06.2009 г. е потвърдила част от констатациите за извършени нарушения, обективирани в медицинския протокол; по друга част от констатациите не е формирала решение, поради равен брой гласове. На основание резултатите от заседанието на арбитражната комисия и медицинския протокол е издадена процесната заповед № РД-09-616/10.07.2009 г. на директора на РЗОК - гр. Велико Търново с която е наложената санкция на МБАЛ - "Павликени" ЕООД - гр. Павликени по т. I. 1 от заповедта относно проверен клиничен случай с ИЗ с № 67 по КП № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" за допуснати нарушения по т. 196.6, б. "б" от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. и чл. 11 от Индивидуалния договор на жалбоподателя на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, пр. II, б. "бб" от НРД 2006 г. е наложена санкция от 180 лв. Касаело се за пациент, който е приет /хоспитализиран/ през периода от 07.01.2009 г. до 13.01.2009 г. с основна диагноза с код по МКБ 10 К 29.6 "други гастрити - хипетрофичен". По т. II от заповедта за ИЗ № 152 по КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация" за допуснати нарушения по т. 196.8 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. и чл. 10, т. 3 от Индивидуалния договор на касатора на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, пр. II, б. "бб" от НРД 2006 г. е наложена санкция от 180 лв. По т. III от заповедта, касаеща проверени ИЗ с №, № 143 и 682 по КП № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск пред 36 гестационна седмица" за допуснати нарушения по т. 196.8 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. и чл. 10, т. 3 от Индивидуалния договор на касатора на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, пр. II, б. "бб" от НРД 2006 г. са наложени 2 санкции от 180 лв. всяка, умножени по броя на извършените нарушения, или санкции в общ размер на 360 лв. По т. IV от заповедта, касаеща проверени ИЗ с №, № 29 и 620 по КП № 144 за допуснати нарушения по т. 196.8 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. и чл. 10, т. 3 от Индивидуалния договор на жалбоподателя на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, пр. II, б. "бб" от НРД 2006 г. са наложени 2 санкции от 180 лв. всяка, умножени по броя на извършените нарушения, или санкции в общ размер на 360 лв. Решението на Административния съд - Велико Търново, с което жалбата до него е отхвърлена, е постановено при правилно прилагане на закона. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от настоящата инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Касаторът в жалбата си твърди, че съдът не е констатирал липсата на мотиви към акта, позовавайки се на Тълкувателно решение № 4/2004 г. на ВАС. В правната доктрина е прието, че мотивите към един административен акт могат да се съдържат в документи, съставени като част от процедурата по издаването му. Такъв документ е съставения медицински протокол № БП/м/12/27.04.2009 г. за извършения контрол по изпълнение на договор № 04-0460/19.03.2009 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Той е подробен и ясно описва за цитираните ИЗ в какво се състоят неизвършените медицински дейности по КП № № 26, 52, 91 и 144, отразени заповедта. Съдът по същество подробно е отразил в мотивите на своето решение констатациите за допуснати нарушения за отделните клинични пътеки и ИЗ по тях, като възражението на касатора е, че не притежавал специална компетентност за това. При липса на искане от страна на изпълнителя на медицинска помощ за назначаване на експертиза и оборване на констатациите в медицинския протокол, същият се ползва с материална доказателствена сила за отразените в него нарушения, което съдът е съпоставил и с формалните изисквания за съответната КП. Медицинският протокол не е бланкетен, което да налага доизясняване в самата заповед на вида и обема на констатираните нарушения, за които е наложена санкция от директора на РЗОК при условията на оперативна самостоятелност, какъвто е смисъла на постановеното в ТР № 4/2004 г. на ВАС. Поради това неоснователно е възражението в касационната жалба за нарушаване правото на защита на медицинското заведение. Обосновано въз основа на събраните по делото доказателства и приложимата в случая нормативна уредба съдът е приел за установено, че в частта по т. I. 1 от оспорваната заповед, за неспазване изискванията на алгоритъма по КП № 26, същата е законосъобразна. Приел е, че поверяващият екип правилно е констатирал неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека - попълването на извършени процедури в Документ № 1 удостоверяващ проведеното лечение. По т. II от атакувания административен акт съдът е счел същият за законосъобразен. Проверяващите органи, а след тях и директорът на РЗОК, са приели, че в случая има нарушение на критериите за дехоспитализация, съгласно изискванията на КП № 52. В тази връзка съответни на установеното от фактическа страна са направените изводи от първоинстанционния съд за нарушение по КП № 52 за ИЗ № 152, представляващо нарушение на т. 196.8 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. и чл. 10, т. 3 от Индивидуалния договор на жалбоподателя, поради което на основание, чл. 238, ал. 4, т. 4, пр. II, б. "бб" от НРД 2006 г. правилно е наложена санкция от 180 лв. По отношение на т. III от процесната заповед съдът е приел, че в случая не било спазено изискването за дехоспитализация - наличието на коректно попълнен документ, поради което е счел, че е налице твърдяното нарушение по КП № 144 и при двете ИЗ с №, № 143 и 682. По отношение на т. IV от същата, касаеща проверени ИЗ с №, № 29 и 620 по КП № 144 съдът е посочил, че отразяването само на лабораторните изследвания при хоспитализиране на пациентката, като непопълнената част от фиша "Клинико-лабораторен минимум при изписване", обозначаваща с поле "от гинекологичния статус в деня на изписването", не позволявало да се установи обективното състояние на пациентката към момента на дехоспитализацията, което съставлявало нарушение на критериите за дехоспитализация по КП № 144, сред които посочен коректно попълнен фиш "Клинико-лабораторен минимум", поради което заповедта е приета за законосъобразна и в тази част. Решението е правилно и изводите на съда като обосновани и законосъобразни се споделят изцяло от касационната инстанция. По клиничните пътеки, предмет на настоящото дело, по изпълнението на които са констатирани нарушения, са наложени санкции за неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно цитираните в процесната заповед като нарушени текстове на НРД 2006 г. изпълнителят на болнична помощ е задължен да осигурява договорената медицинска помощ, спазвайки правилата за добрата медицинска практика, да предоставя медицинска помощ по вид и обем, съответстващ на договорената, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ и координация между специалистите, както и при дехоспитализация да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ, съобразени с алгоритъма на съответната КП. Съгласно текстовете на решението на УС на НЗОК, клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според т. 196.6 от решението КП се състои от следните компоненти: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: диагностично-лечебен алгоритъм; диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Съгласно т. 196.8. дехоспитализация (критериите за дехоспитализация включват задължително обективизиране, компенсиране или нормализиране на параметри и биоконстанти, както и извършването на контролни медико-диагностични изследвания при отклонения в жизнени параметри и лабораторни показатели) и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Цитираните норми от ИД пък визират, че ИМП се задължава при изписване на пациента да съобразява и изпълнява критериите за дехоспитализация по съответната КП и в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Относно клинична пътека № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" при ИЗ с № 67 установеното нарушение е некоректно попълнен медицински документ, удостоверяващ проведеното лечение. В изискванията към КП № 26 е регламентирано, че проведените процедури се отбелязват в Документ № 1. Посоченият като приложение към КП № 26 Документ № 1 "регистриране на процедури към КП № 26" изисква извършените процедури да се вписват в документи от изпълнителя в деня на извършването. В т. 2 към изискванията към КП № 26 е посочено изрично, че в ИЗ и Документ № 1 на КП се посочва вида, дозата и курса на лечение. Безспорно е, че в случая при ИЗ 67 не са били посочени дозите на използваните медикаменти, не са изписани към терапията да се приложи перорален антибиотик и блокер на протонната помпа. Досежно КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация" за ИЗ № 152 съдът е приел констатираното от проверяващите органи и от директора на РЗОК, че в случая има нарушение на критериите за дехоспитализация, съгласно изискванията на КП № 52. В т. II. 4 "дехоспитализация и определяне на следболничен режим" като медицински критерии за хоспитализация са посочени: подобряване на функционалния клас и/или овладяване на симптоматиката и оптимизирана терапия. Отделно в забележка към същата точка е визирано задължението обективното състояние на пациента при изписването на да се отразява в приложения "Фиш за дехоспитализация", който става неразделна част от История на заболяването. В случая не е определено като нарушение липсата на назначена контролна реография, а неспазването на критериите за дехоспитализация идва от некоректното попълване на фиш за дехоспитализация. От фактическа страна не е било спорно, че в този документ е отбелязано чисто везикуларно дишане, което не е отговаряло на обективното състояние на пациента от декурзуса, а е следвало да се посочи "друго" и да се опише наличието на хрипове. Едва тогава би могло да се спори, дали е овладяна симптоматиката. Не е назначавана нужната допълнителна терапия. Неизпълнението на задължителни дейности от алгоритъма на КП № 52 обосновава прилагането на санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД 2006 г. По отношение на КП № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск пред 36 гестационна седмица" един от пациентите е дехоспитализиран в нарушение на критериите по посочената клинична пътека - липсвало попълване на данни в съставения фиш в графа "от гинекологичния статус в деня на изписването". Съгласно алгоритъма на клиничната пътека към ИЗ на пациента се прилага фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване. За проверените клинични случаи с №, № 143 и 682 в изискуемия фиш "Клинико-лабораторен минимум" са отразени единствено лабораторните изследвания, направени при хоспитализация на пациентките. В изискванията за изпълнение на пътеката е посочено, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок "кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ". От фактическа страна, не е било спорно между страните че са проведени параклинични и ехографски изследвания, /вземане на кръв, урина и мониториране на плода/, както и терапевтични процедури /токолиза и спазмолиза/, поради което са спазени изискванията за завършване на клиничната пътека. В случая обаче наличието на коректно попълнен документ като изискване за дехоспитализация не е било спазено, поради което съдът правилно е приел, че е налице твърдяното нарушение по КП № 144 и при двете ИЗ с №, № 143 и 682, тъй като от посочения фиш наистина не се добива представа за промяна в състоянието на болната, позволяващо дехоспитализация. По отношение на т. IV от заповедта, касаеща проверени клинични случаи с №, № 29 и 620 по същата КП № 144, съдът е приел заповедта за законосъобразна и в тази част по същите съображения: в случая е било налице нарушение на изискванията за дехоспитализация по КП № 144, изразяващо се в некоректно попълнен фиш "Клинико-лабораторен минимум". Отбелязано е, че същото нарушение е отчетено повторно, вкл. и при последващата хоспитализация на пациентката, както е било в предходния случай. Оспорената заповед и в частта по т. IV обосновано е приета за законосъобразна. От изложеното следва, че не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на обжалваното съдебно решение, същото е правилно и обосновано. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,