Решение № 2755 от 23.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 4662/2010 г.

Решение № 2755 от 23.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 4662/2010 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 АПК. Образувано е по касационна жалба на адв. Гита Добрева, процесуален представител на "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Хаджи Димитър" ООД със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул. "Димитър Пехливанов" № 5, срещу решение № 21 от 12.02.2010 г. по адм. дело № 264 от 2009 г. по описа на Административния съд - гр. Сливен, с която жалбата е била отхвърлена. Релевирани са оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Сливен, в писмено становище изпратено по делото, моли да се остави подадената касационна жалба без уважение, като неоснователна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, но разгледана по същество, е неоснователна. С решение № 21 от 12.02.2010 г. по адм. дело № 264 от 2009 г., в обжалваната му част, Административният съд - гр. Сливен, е отхвърлил жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Хаджи Димитър" ООД, гр. Сливен, против Заповед № РД-09-709 от 20.08.2009 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - Сливен, в частта, с която на Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД - Сливен, за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 103 - за неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация и непоставяне на окончателна диагноза при ИЗ № 5 от 1.01.2009 г. на Илия Василев Илиев и ИЗ № 100 от 05.01.2009 г. на Симеон Ганчев Димитров, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г., е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 360 /триста и шестдесет/ лева, като неоснователна. Решението - предмет на съдебен контрол от настоящата инстанция, е правилно. Предмет на инициираното административно производство е Заповед № РД-09-334 от 24.04.2009 г. на Директорът на РЗОК - Сливен, с която на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 222 от НРД 2006 г. и т. 227.1. от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, е наредил да бъде извършена медицинска проверка в срок от 27.04.2009 г. до 8.05.2009 г. на лечебното заведение - МБАЛ "Хаджи Димитър" ООД, гр. Сливен, представлявано от д-р Пенко Пенков, със задача, включваща и: да бъде проверено изпълнението на КП № 103 за периода м. януари - м. март 2009 г. За резултата от тематичната проверка е съставен Медицински протокол № РД-13-05-60 от 8.05.2009 г., в част от констатациите в медицинския протокол проверяващият е констатирал: По КП № 103 при ИЗ № 5 от 1.01.2009 г. на Илия Василев Илиев не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация и поставянето на окончателна диагноза, тъй като: пациентът е дехоспитализиран със значително по-ниска стойност на р02 от 90 мм Нg, налице са очевидни отклонения и несъответствия в параметрите от КАС, а и същите са по-лоши след проконтролирането им; и По КП № 103 при ИЗ № 100 от 5.01.2009 г. на Симеон Ганчев Димитров не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като: пациентът е дехоспитализиран със значително по-ниска стойност на р02 от 90 мм Нg, налице са очевидни отклонения и несъответствия в параметрите от КАС, а и същите са по-лоши след проконтролирането им; детето е с придружаващо заболяване - анемия, което не е лекувано по време на болничния престой. По направените от проверяващия лекар констатации, в медицински я протокол, управителят на лечебното заведение е направил писмено възражение пред директора на РЗОК - Сливен. С оглед извършеното оспорване, спорът е разгледан от Арбитражна комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО, която с Решение № 25 от 25.06.2009 г. е потвърдила частично констатациите на проверяващия лекар, отразени в Медицински протокол № РД-13-05-60 от 8.05.2009 г., с който са констатирани нарушения по Договор № 200474 от 30.03.2009 г., сключен между НЗОК и лечебното заведение, включително и е потвърдила констатациите за нарушения по КП № 103 при ИЗ № 5/2009 г. и ИЗ № 100/2009 г. Въз основа на горепосоченото арбитражно решение, директорът на РЗОК - Сливен, е издал и оспорената в първоинстанционното производство Заповед № РД-09-709 от 20.08.2009 г., с която на Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД - Сливен, за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 103 - за неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация и непоставяне на окончателна диагноза при ИЗ № 5 от 1.01.2009 г. на Илия Василев Илиев и ИЗ № 100 от 5.01.2009 г. на Симеон Ганчев Димитров, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г., е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 360 (триста и шестдесет) лева. Недоволно от наложената финансова неустойка, възлизаща общо на 360,00 лв., дружеството е оспорило процесната заповед пред Административен съд - гр. Сливен. За да постанови атакуваното решение, с което е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД - гр. Сливен, срещу заповедта на Директора на РЗОК - гр. Сливен първоинстанционният съд е приел, че процесната заповед е законосъобразна. Настоящата инстанция счита, че така оспорено решението не страда от релевирания в касационната жалба порок за нарушение на материалния закон. АС - гр. Сливен правилно е установил фактическите обстоятелства по спора, които се подкрепят от събраните по делото доказателства, включително назначената и приета съдебно-медицински експертизи, а съответни на това са и решаващите правни изводи за законосъобразност на оспорената, пред инстанцията по същество, заповед. Касаторът е изложил оплаквания в касационната жалба, че неправилно инстанцията по същество е постановила, че административният орган е наложил санкция "финансова неустойка" за несъответствие между договорената по вид и обем, и оказаната медицинска помощ по КП № 103, в съответствие с материалния закон. Административен съд - гр. Сливен с определение от 17.12.2009 г., по адм. дело № 264/2009 г., е назначил съдебно-медицинска експертиза, за да даде становище по поставените въпроси, за които са нужни специални медицински знания, с които съдът не разполага (арг. чл. 157, ал. 1 от ГПК (отм.), във връзка с чл. 171, ал. 2 от АПК). Изготвената съдебно-медицинска експертиза не е оспорена от страните, и изводите, и като пълни и обективни, следва да се приемат и от настоящата съдебна инстанция. Медицинският експерт д-р Валя Пашева е установила, че при ИЗ № 5/2009 г. медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 103 не са изпълнени: при постъпване на пациента на 1.01.2009 г. КАС - Sаt 02 - 97 %, рСО2 - 29 %, р02 - 94 %, КАС е проконтролиран /при нормална стойност в деня на хоспитализация/ на 8.01.2009 г. - Sаt 02 - 93 %, рСО2 - 30 %, р02 - 65 %, от което следва че показателите са влошени, а според декурзусите на лекуващия лекар, физикалната находка постепенно се редуцира и детето се изписва с чисто везикуларно дишане без хрипове, клинично здраво и не се налага лечение в дома; При ЗЗОЛ с ИЗ № 5 не са спазени изискванията за поставяне на окончателна диагноза, тъй като пациентът се изписва клинично здрав при влошени контролни показатели на КАС; При ИЗ № 100/2009 г. не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 103: при постъпване на пациента на 5.01.2009 г. КАС - Sаt 02 - 94 %, рСО2 - 32 %, р02 - 70 %, КАС е проконтролиран на 13.01.2009 г. - Sаt 02 - 92 %, рСО2 - 37 %, р02 - 64 %, от което следва че показателите са влошени, а според декурзусите на лекуващия лекар, физикалната находка постепенно се редуцира и детето се изписва с чисто везикуларно дишане без хрипове, клинично здраво и не се налага лечение в дома; При ЗЗОЛ с ИЗ № 100: с оглед уточняване на анемията, на 14.01.2009 г. е изследвано серумно желязо - 6,4 /при норма - 7,2 до 31,3 и желязо-свързващ капацитет - 80,8 (при норма - 44,8 до 71,7); по време на болничния престой анемията не е лекувана, не е назначена терапия за дома и не е посочена като придружаващо заболяване в ИЗ и в епикризата; пациентът се изписва клинично здрав; окончателната диагноза не е поставена коректно; не е спазено изискването за лечение на придружаващото заболяване: лабораторните изследвания показват наличието на желязодефицитна анемия у детето, най-честата причина за която е неправилното хранене; лечението в конкретния случай не налага спешно кръвопреливане, а е необходимо да се приемат съответните медикаменти в продължение на 2 - 3 месеца, да се контролират ежемесечно стойностите на хемоглобина и сер. желязо, и да се дадат указания за правилно хранене на детето. Критериите за дехоспитализация на пациентите са указани в КП № 103, но за да се считат за изпълнени следва кумулативно да са изпълнени. Сключвайки Договор № 200474 от 30.03.2009 г. за оказване на болнична помощ, оспорващото лечебно заведение е поело следните задължения: да осигурява договорената болнична помощ на ЗЗОЛ, съгласно посочените условия в действащите разпоредби на НРД 2006 г. и Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК (чл. 5, т. 1 от договора); да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията (чл. 5, т. 2 от договора); при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес да осигурява координация със структури на извънболнична и болнична помощ (чл. 10, т. 2 от договора); при изписване на пациента да съобразява и изпълнява критериите за дехоспитализация по съответната КП (чл. 10, т. 3 от договора). В Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК - по КП № 103, се съдържа изискване поставянето на окончателна диагноза да се основава на типичната клинична картина и инструменталните и параклинични изследвания, тяхната динамика и повлияване от провежданото лечение, и изключване на алтернативни диагнози. Съгласно правните разпоредби на същото Приложение предвидените по КП № 103 медицински критерии за дехоспитализация са: повлияване на фебрилния синдром, овладяване на клиничните симптоми и повлияване на физикалната белодробна находка. От заключението на СМЕ е установено, че: при ИЗ № 5/2009 г. и ИЗ № 100/2009 г. по КП № 103 при дехоспитализацията на пациента показателите на КАС са били влошени спрямо стойностите при хоспитализацията, а пациентът е бил изписан клинично здрав, въпреки влошените контролни показатели на КАС. Следователно, правилни са изводите изложени в решението на съдът по съществото, че в разглеждания случай при горепосочените два броя ИЗ не са били спазени едни от изискванията на клиничната пътека - поставяне на окончателна диагноза и медицинските критерии за дехоспитализация, което, както правилно е приел първоинстанционния съд представлява нарушение на сключения между страните договор. С оглед на което, твърдението на МБАЛ "Хаджи Димитър" - гр. Сливен, че са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, е неоснователно и не се подкрепя от установената по делото фактическа обстановка и събраните доказателства. Неоснователен е и доводът на касатора, че няма нарушение на т. 211 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, съгласно който, на пациента за периода на хоспитализация по една КП следва да бъде осигурено комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложненията. От заключението на СМЕ е установено, че при ИЗ № 100/2009 г. по КП № 103 по време на болничния престой не е лекувано придружаващото заболяване - анемия, и следователно, не е спазено изискването за лечение на придружаващото заболяване. Твърдението, изложено в касационната жалба, че майката на пациента изрично е декларирала нежелание да бъде направено кръвопреливане, поради което е невъзможно лечение на придружаващото заболяване, не следва да бъде споделено от решаващия съд. Съгласно изготвената СМЕ, лечението не е налагало спешно кръвопреливане, а е било необходимо да се приемат съответните медикаменти в продължение на 2 - 3 месеца, да се контролират ежемесечно стойностите на хемоглобина и серумно желязо, и да се дадат указания за правилно хранене на детето. Цитираните правни норми правилно са били приложени от първоинстанционния съд. Необосноваността като касационно основание обхваща грешките на съда при формиране на неговото вътрешно убеждение в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. подобни. Грешки от посоченото естество в решението липсват. По изложените в настоящите мотиви съображения касационната жалба се възприема като неоснователна, а обжалваното решение се оставя в сила. Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция разноски в полза на касатора не се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,