Решение № 14879 от 5.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 11429/2016 г.

Решение № 14879 от 5.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 11429/2016 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В., против решение № 1514 от 07.07.2016 г. по адм. дело № 924 по описа за 2016 г. на Административен съд - В., с което е отменена писмена покана № 29-02-276 от 02.03.2016 г. на Директора на РЗОК - В. за възстановяване на сума в размер на 1000 лв. Изложените съображения за необоснованост, неправилно прилагане на чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД МД 2015 г. (отм.) и Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "МБАЛ - Еврохоспитал" ООД, гр. В., не е взел становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - В. е писмена покана № 29-02-276 от 02.03.2016 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. В., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "МБАЛ Еврохоспитал" ООД, гр. В. - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 030794 от 25.02.2015 г. - е задължена да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 1000 лв. за отчетена медицинска дейност по две истории на заболяване по КП № 184.1. Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани. За да отмени оспорения административен акт, Административен съд - В. законосъобразно е приел, че болничното лечение по двете истории на заболяване № 2145/2015 г. и № 3082/2015 г. е проведено при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП 184.1 в посочените вариации и възможности в Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.). Изводите на съда произтичат от извършената подробна преценка на събраните по делото доказателства, при която е установено, че предвид състоянието на пациентите рентгенографията не се е явявала като основна диагностична процедура и не е била наложителна. Съдът се е позовал на заключението на назначената по делото съдебно- медицинска експертиза, съгласно което заболяванията на двамата пациенти са били ограничени в структурата на кожата като локално възпаление, което лесно може да се диагностицира при физикален преглед чрез оглед и палпация, чрез наблюдение на такива жизнени показатели като телесна температура, лабораторни изследвания на кръв и урина и др. Задължителна в тези случаи се явява друга процедура - микробиологично изследване на оперативен материал или ексудат от раната, което е извършено и в двата посочени случая. Така постановеното решение е обосновано и правилно. Развитите в касационната жалба съображения за неправилно прилагане на материалния закон се преценяват като неоснователни. На основание чл. 228 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД МД 2015 г. - отм.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В оспорената писмена покана са изложени мотиви за неизпълнение на алгоритъма на КП № 184.1. Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани, изразяващо се в неизвършени образни изследвания до 48 часа от началото на хоспитализацията. Спорът между страните е относно правилното прилагане на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, който е предмет на регламентация в Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.). Съгласно подзаконовото нормативно изискване клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Задължително е микробиологично изследване на оперативен материал и/или ранев ексудат, което се кодира с код **91.89. Диагностично- лечебният алгоритъм е регламентиран като задължителен за изпълнение в посочените вариации и възможности, които при подготовка на болния в лечебното заведение са две: 1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 48 часа от хоспитализацията на пациента; 2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента. Изясняването на въпросите във връзка с възможните "вариации и възможности" в конкретните два разглеждани случая изисква специални знания из областта на медицината. Според заключението на съдебно-медицинската експертиза рентгеновото изследване не е било основно за поставяне на диагнозата - абсцес на кожата. И в двата случая възпалителните процеси са били ограничени в областта на кожата и подкожието и преди оперативната интервенция не се е налагало извършване на рентгенографии. Б. е извършено изрично предвиденото като задължително микробиологично изследване на оперативен материал и/или ранев ексудат. При тази фактическа обстановка, обсъдена подробно в мотивите на първоинстанционното съдебно решение, следва да се приеме, че не са налице материалноправните предпоставки по чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.) за възстановяване на неоснователно платени суми по отчетените и заплатени две истории на заболяване. И по двете истории на заболяване задължителните диагностични процедури от алгоритъма на клиничната пътека са извършени в нормативно допустимите вариации и възможности съобразно състоянието на пациентите. Изпълнителят на болнична помощ е изпълнил задължението по чл. 183 от НРД МД 2015 г. (отм.) в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да приложи утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП.. Като е отменил оспорената писмена покана като незаконосъобразна, Административен съд - В. е постановил правилно и обосновано решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,