Решение № 12605 от 14.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 3561/2023 г.
ВАСШесто отделение14.12.2023 г.докладчик Николай Ангелов
Диспозитив
ОСТАВЯ В СИЛА решение 6185 от 25.10.2022 г. по адм. дело 4906/2022 г. на Административен съд-София град.
Решението не подлежи на обжалване.
Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
Мотиви
Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, [улица], подадена чрез процесуален представител адв. А. Кукушева против решение 6185 от 25.10.2022 г. по адм. дело 4906/2022 г. на Административен съд-София град, с което е отхвърлена жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД срещу писмена покана за възстановяване на суми РД-25-ПП-132/03.05.2022 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО и чл. 35 и чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, обуславящи нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Иска се отмяна на обжалваното решение. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът Управителят на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез главен юрисконсулт Х. Тодоров изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е неоснователна. По делото е установено, че лечебното заведение е сключило с НЗОК индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ 151253/25.02.2020 г. Със заповед РД-25-199/31.03.2022 г. на управителя на НЗОК е възложено за периода 04.04.2022 г. до 08.04.2022 г. да бъде извършена проверка в МБАЛ Сърце и мозък ЕАД с предмет на проверката - контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение с НЗОК. В резултат на това са били съставени съвместен протокол за установяване на липси 25-199-1/08.04.2022 г. и протокол РД-25-199-2/13.04.2022 г. Била е проверена медицинска документация на здравноосигурени лица за периода на сключения индивидуален договор. Констатирани са нарушения при 9 истории на заболяванията (ИЗ). Отразено е, че са налице случаи на получени суми без правно основание. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми РД-25-199-3/13.04.2022 г. Отчетени са 7 клинични пътеки (КП), сумите по които подлежат на възстановяване поради неспазени изисквания на чл. 292, т. 8, б. б във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020 2022 г. Контролните органи са приели, че не са спазени критериите за дехоспитализация, регламентирани в КП 28
и критериите за дехоспитализация, регламентирани в КП 198 (6). Подлежащата на възстановяване сума е в размер на 19 668 лева. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Неоснователно е възражението на касационния жалбоподател по отношение на непълно описание на фактическите обстоятелства за възстановяване на получените суми без правно основание. В съответствие на чл. 35 от АПК органът е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, и НРД за МД 2020 - 2022 г. при всеки отделен случай по КП, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация и добрата медицинска практика. Изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получени суми. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на разноски не следва да бъде уважена, а предвид липса на такава от ответната страна, такива не следва да се присъждат.