Решение № 1906 от 13.02.2018 г. на ВАС по адм. д. № 661/2017 г.

Решение № 1906 от 13.02.2018 г. на ВАС по адм. д. № 661/2017 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - К. против решение № 256/09.12.2016 г. по адм. дело № 371/2015 г. на Административен съд - К. в частта му, с която е отменена писмена покана № РД - 20 - 764 - 4/27.10.2015 г. по раздел I, т. 1, пт. 1.3; т. 2; т. 3 и раздел IV, т. 1.1 и т. 2.1. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "Д-р Н. В." АД, гр. К. не изразява становище.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Намира за необосновани изводите на административния съд за липса на допуснати нарушения по процесните случаи в индикациите за хоспитализация и при изпълнение на диагностично- лечебния алгоритъм.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е основателна.

По делото е установено, че с писмена покана № РД - 20 - 764 - 4/27.10.2015 г. директорът на Районна здравноосигурителна каса - К. е разпоредил МБАЛ "Д-р Н. В." АД, гр. К. да възстанови неоснователно получени суми във връзка със следните случаи:

• по раздел I, т. 1, пт. 1.3 поради неспазени индикации за хоспитализация, съгласно алгоритъма на клинична пътека (КП) № 7 "Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми" за ЗОЛ с ИЗ № 8889. От отразената в ИЗ анамнеза е видно, че лицето е постъпило в неврологично отделение по повод болки в кръста и долния десен крайник, датиращи от няколко месеца. Към ИЗ не са били приложени документи, удостоверяващи неповлияващо се медикаментозно лечение, проведено в амбулаторни условия.

• по раздел I, т. 2, пт. 2.1 поради неспазени индикации за хоспитализация, съгласно алгоритъма на клинична пътека (КП) № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" за ЗОЛ с ИЗ № 7026. Към ИЗ не е била приложена медицинска документация, която да потвърждава наличие на неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ.

• по раздел I, т. 3, пт. 3.1 поради неспазени индикации за хоспитализация, съгласно алгоритъма на клинична пътека (КП) № 30 "Заболявания на тънкото и дебелото черво" за ЗОЛ с ИЗ № 8033. Към ИЗ не е била приложена медицинска документация, която да потвърждава наличие на неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на долния ГИТ.

• по раздел I, т. 3, пт. 3.2 поради неспазени индикации за хоспитализация, съгласно алгоритъма на клинична пътека (КП) № 30 "Заболявания на тънкото и дебелото черво" за ЗОЛ с ИЗ № 6935. Към ИЗ не е била приложена медицинска документация, която да потвърждава наличие на усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния ГИТ.

• по раздел IV, т. 1, пт. 1.1 за оказана болнична помощ, при която не е осъществена нейната непрекъснатост и грижи при лечението на пациента по (КП) № 7 "Болести на черепно- мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми" за ЗОЛ с ИЗ № 7693. В ИЗ не е отразено от дати 23.07.2015 г., 24.07.2015 г. и 25.07.2015 г. декурзуси, отразяващи състоянието на болния от тези дни. Не е документирано ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение.

• по раздел IV, т. 2, пт. 2.1 за оказана болнична помощ, при която не е осъществена нейната непрекъснатост и грижи при лечението на пациента по (КП) № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" за ЗОЛ с ИЗ № 6890 . В ИЗ не е отразено от дата 29.06.2015 г. до датата на изписването - 03.07.2015 г. декурзуси, отразяващи състоянието на болната от тези дни. Не е документирано ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение.

Предмета на касационното производство е детерминиран от посочените групи нарушения, свързани с хоспитализирането на посочените ЗОЛ - 4 случая и неспазването на лечебния алгоритъм по клиничните пътеки - 2 случая, по които административният съд е отменил писмената покана.

При издаването на оспорения индивидуален административен акт досежно процесните му части директорът на РЗОК - К. е спазил административнопроизводствените правила и предвидената в закона форма за валидност. Съставени са протокол за неоснователно получени суми и констативен протокол. Проверката е била реализирана в рамките на правомощията по заповед № РД - 20 - 764/20.08.2015 г. на директора на РЗОК - К..

Административният съд вярно е посочил, че с жалбата са представени два амбулаторни листа преди хоспитализацията на ЗОЛ по ИЗ № 8889. По делото е налично и направление за хоспитализация, с дата 25.08.2015 г., която е началната дата на хоспитализиране на ЗОЛ и датата на издаване на втория амбулаторен лист. Административният съд не е съобразил обаче, че само първия от амбулаторните листове /л. 9/ сочи за назначено лечение, а във втория / л. 10/ е отразено само насочване за хоспитализация и не се установяват сетивни прояви, които не се повлияват от медицинско лечение. Съгласно приетата експертиза в частта за анамнезата се сочи, че внезапните болки преминават до няколко дни след проведено лечение. Не е съобразена СМЕ / л. 737 - 739/ в цялост включително относно характера на заболяването и степента на повлияване на болковата симптоматика и са направени необосновани изводи, че са изпълнени изискванията за хоспитализация.

По останалите три случая за неизпълнени критерии за хоспитализиране, касаещи ЗОЛ с ИЗ № 7026; ИЗ № 8033 и ИЗ № 6935 административният съд необосновано е приел, че е била приложена медицинска документация, която да потвърждава наличие на усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на ГИТ, отказвайки да цени приетата по делото съдебно-медицинска експертиза. Наличната и по трите случая медицинска документация (амбулаторни листове и епикризи) не установяват проведено амбулаторно лечение и неповлияване на оплакванията. За първите два от случаите експертизата е установила, че наред с горните пропуски не са извършени и всички необходими изследвания предвид желязодефицитна анемия (при ЗОЛ с ИЗ 7026) и изясняване на причините за анемичния синдром и кахексията (при ЗОЛ ИЗ № 8033).

По двата случая по раздел IV, т. 1, пт. 1.1 и т. 2, пт. 2.1 не се спори, че няма налични декурзуси, отразяващи състоянието на болните в посочените в писмената покана дни от престоя на пациентите в болницата. Това се установява както от приложената болнична документация така и от съдебно- медицинската експертиза / л. 754 - 755/. Обосновано административният орган е приел, че липсата на декурзуси сочи, че на пациентите не е осигурено непрекъснато наблюдение и болнична помощ в съответствие с изискванията на чл. 10, т. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ представляваща приложение 2б към чл. 2 ПМС 57/16.03.2015 г., което съответства на основанията в индивидуалния административен акт. Приемайки обратното административният съд е направил необосновани и незаконосъобразни изводи.

Съгласно чл. 31, т. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (отм.) (НРД 2015) изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинската помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. С чл. 183 от НРД 2015 г. изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента е задължен да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП.

Съгласно чл. 189 НРД 2015 г. индикациите за хоспитализация, диагностично лечение, алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация и др. са от основните компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 6 б "а" - изрично са регламентирани индикациите за хоспитализация включващи обективни критерии за заболяването от извършени диагностични и параклинични изследвания.

В чл. 228 НРД 2015 г. е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнение на критериите за дехоспитализация директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Хипотезата от посочената правна норма е налична в случая и административният съд в нарушение на материалния закон и при неточна преценка на фактите е постановил отмяна на писмена покана № РД - 20 - 764 - 4/27.10.2015 г. на директора на РЗОК - К. по раздел I, т. 1, пт. 1.3; т. 2; т. 3 и раздел IV, т. 1.1 и т. 2.1.

По изложените съображения съдебното решение в обжалваната му част като неправилно следва да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлено оспорването. Съдебното решение е неправилно и в частта му за присъдените разноски, определени след компенсация съобразно уважената част от оспорването.

Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение