Решение № 1621 от 14.2.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК-Стара Загора, подадена чрез пълномощника Д. Тодева против решение 188 от 04.05.2022 г. по адм.дело 549/2021г. на Административен съд Стара Загора в частта му, с която е отменена писмена покана 29-02-1413/17.08.2021 г. по т. 12, т. 14, т. 17 и т. 19, и в частта за разноските. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. По подробно изложените в жалбата съображения се иска отмяна на решението и потвърждаване на административния акт. Претендира се юрисконсултско възнаграждение. Ответникът МБАЛ Д-р Христо Стамболски ЕООД, гр.Казанлък, чрез пълномощника адвокат М. Динева оспорва касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в срок от надлежна страна, с правен интерес от обжалване. Разгледана по същество е основателна. С обжалваното решение Административен съд-Стара Загора е отменил по жалба на МБАЛ Д-р Христо Стамболски ЕООД писмена покана 29-02-1413/17.08.2021 г. на директора на РЗОК Стара Загора в частта й по т.12, т.14, т.17 и т.19. Отхвърлил е оспорването на лечебното заведение по т. 16 и т. 18 и е присъдил разноски. Съдът е приел, че за шест от ИЗ не е било налице основанието по чл. 352, ал. 1, т. 3, чл. 354, ал. 1 и чл. 390, ал. 1 от Национален рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 2022 г. тъй като не се е налагало продължаване на интензивни грижи и поддържащи медицински дейности за пациентите и дехоспитализацията е била навременна. Решението в оспорваната с касационната жалба част е неправилно. Установено е от фактическа страна, че със заповед РД-18-615/25.05.2021г. на директора на РЗОК - Стара Загора е била наредена тематична, планова и вторична проверка в МБАЛ Д-р Христо Стамболски ЕООД по изпълнението на индивидуален договор 240800/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури и клинични процедури в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022 г. Целите на проверката са били да бъдат проверени всички отчетени случаи за периода 01.04.-30.04.2021г. по КП 104, 39, КПр 03 и 04, и Апр. 99 с код по МКБ 10 на основно и придружаващо заболяване, където фигурирали кодове U 07.1 и U 07.2; 2. проверка на всички отчетени случаи за 01.01.-31.12.2020г. по КК 114; 3. Контрол по изпълнението на договора на ЛЗ за оказване на болнична медицинска помощ по КП, АПр и КлП. За резултата от проверката е бил изготвен Констативен протокол Р-964/06.08.2021г. за неоснователно получени суми в размер на 16 477,60 лева по т. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 и 19. Управителят на дружеството е подал възражение против протокола за неоснователно получени суми. Директорът на РЗОК Стара Загора е издал оспорената пред Административен съд Стара Загора писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. С оглед фактите и обстоятелствата е било прието, че не са спазени изисквания на чл.352, ал.1, т.3, чл.344, ал.1, т.1, б. б , вр. с чл.30, т.1 и 2, чл.278, ал.1, т.1 и чл.354, ал.1, съобразно чл.390, ал.1 - 2 от НРД за МД 2020 2022 г. била определена общо сума за възстановяване в размер на 16 477 лева., която подлежала на възстановяване, като неоснователно получена, от които по КП 114 по шест броя ИЗ 15 135,60 лв. По делото е допусната и изслушана съдебно-медицинска експертиза, от доктор на медицинските науки, специалист по анестезиология и интензивно лечение, спешна медицина. Пациентите са били приети с установени диагнози както следва: Р. Маринова - [заличен текст]; И. Джамбазова - диагноза [заличен текст]; Л. Филипов - [заличен текст]; С. Манчева - диагноза [заличен текст], като било възможно привеждането й в ГТО; М. Крайчева - [заличен текст]; А. Вълчев - [заличен текст]. Съгласно разпоредбата на чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г., при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 292 НРД за МД 2020-2022 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 4 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности в подписаните или приети за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; а в буква б е посочено, че диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Клиничната пътека, съгласно легалното определение на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по кратък от 48 часа. Тези изисквания са изрично и императивно определени с действащия НРД. В правилата относно КП 114 изрично е посочено, че същата се счита за завършена само при привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ . НЗОК има задължението да заплаща случаи на клинична пътека, ако са изпълнени следните условия: т. 3 спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП по чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2020-2022. В чл. 292 от НРД за МД 2020 2022 г. съдържанието е детайлно регламентирано по компоненти. В Приложение 17 към НРД МД 2020-2022, представляващо неразделна част от същия, процесната клинична пътека с 114 има алгоритъм за лечение, който съдържа минималния и задължителен обем от медицински дейности, които следва да се извършат в рамките на хоспитализацията и които се заплащат от бюджета на НЗОК. Диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, съгласно разписаното в чл. 292 от НРД МД 2020-2022. Изпълнението на същия задължително се документира в ИЗ, каквото е изискването на чл. 294 от НРД. Съгласно т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничния режим при изписване на пациента задължително се осъществява контрол на здравното състояние на пациента и задължително следва да има медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота. По отношение на довършване на лечебния процес и проследяване, изрично е разписано, че клиничната пътека се счита за завършена с привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. [заличен текст] на четири от пациентите Р. Маринова, И. Джамбазова, С. Манчева и М. Крайчева се потвърждава от факта, че в рамките на минути до един час отново са постъпили за лечение в отделение по анестезиология и интензивно лечение (ОАИЛ). Вещото лице дава заключение, че връщането на пациентите в ОАИЛ в рамките на минути, след като е било завършено лечението им, няма разумно обяснение. Посочва, че се касае за медицински практики в по-малките лечебни заведения във връзка с полагането на дължимата медицинска грижа при хоспитализирането и дехоспитализирането на ЗОЛ. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са описани основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебният алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т.н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Заплатената МД по случаите на лечение на пациенти по [заличен текст], описани в т. 12, т. 14, т. 17 и т. 19 от писмената покана която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание. Достигайки до различни от изложените изводи, административният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде частично отменено- в частта, с която е отменена писмената покана по т.12, т.14, т.17 и т.19, и в частта за разноските. Делото е изяснено от фактическа страна и оспорването на индивидуалния административен акт в посочените му части следва да бъде отхвърлено като неоснователно. Предвид изхода на спора в тежест на лечебното заведение следва да бъдат поставени заявените от административния орган разноски в общ размер на 300,00/триста/ лева, от които 100,00/сто/ лева юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл. 78, ал.8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК и 200,00/двеста/ лева, внесена държавна такса за касационната инстанция. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2 във връзка с чл. 222, ал.1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,