Решение № 2586 от 21.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4136/2018 г.

Решение № 2586 от 21.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4136/2018 г., VI о., докладчик председателят Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД /"МБАЛ Рахила Ангелова" АД/, гр. Перник срещу решение № 34 от 13.02.2018 г. по адм. д. № 688/2017 г. по описа на Административен съд Перник, с което е отхвърлена жалбата му срещу писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606/16.11.2017 г. издадена от директора на РЗОК Перник, в частта й относно възстановяване на суми получени без основание в размер на 840 лева, за два отчетени и заплатени клинични случая с ИЗ № 4672 и ИЗ № 2917 по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация". В касационната жалба се оспорва решението като незаконосъобразно, необосновано и неправилно, в противоречие с материалния закон и процесуалните правила. В чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г., респ. чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. се въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения по същата клинична пътека в рамките на 30 дни, но не се посочват критерии въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено, а преценката за заплащане да бъде след направена проверка и на двете проведени лечения. Не се поставя и ограничение по отношение на лечебното заведение, дали е едно и също. От РЗОК Перник, нито в протокола от извършената проверка, нито в писмената покана, е направен необходимият анализ на извършените медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, на причините довели до повторна хоспитализация преди изтичане на срока отново в същото лечебно заведение по същата клинична пътека. Неоснователни са изводите на първоинстанционния съд, че причините за извършване на две хоспитализации от едно и също лечебно заведение, по същата КП за едно и също здравноосигурено лице /ЗОЛ/ са правно неотносими. Ответникът – директорът на РЗОК Перник, редовно призован, не се явява и не се представлява в съдебно заседание и не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба. Вярно е, че в разпоредбите на чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 г. и чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. не е посочено коя от хоспитализациите подлежи на плащане и трябва да се извърши проверка, за да се установи дали са спазени критериите а дехоспитализация, респективно дали са били налице индикациите за хоспитализация. Съобразено с техния императивен характер, логическото им тълкуване налага извод, че когато повторната хоспитализация е в същото лечебно заведение, което във всеки случай дължи връщане на заплатената сума за една от двете хоспитализации, по същество е без значение при коя от тях са нарушени правилата за клинично поведение. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е основателна. С оспорената част от писмената покана, дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на общо 840 лева /2 х 240 лева/ за отчетени и заплатени дейности за два случая с ИЗ № 4672/2017 г., ИЗ № 2917/2017 г. по клинична пътека № 29 – "Диагностика и лечение на изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация". За двата броя ИЗ са получени без правно основание по 240 лева всяка, за хоспитализация на двама пациенти, които са били дехоспитализирани и в рамките на 30 дни са били отново хоспитализирани по същата клинична пътека в същото болнично заведение. Възстановяването на сумите се търси на основание чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК и чл. 349, ал. 1 от НРД МД 2017 г. /обн. ДВ, бр. 24 от 21.03.2017 г. в сила от 01.04.2017 г. /. Писмената покана е издадена въз основа на проверка назначена със заповед №РД-09-751/20.09.2017 г. на директора на РЗОК Перник, при която е съставен протокол за неоснователно получени суми № 132/20.10.2017 г. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД 2017 г. и приложимата към някои от ИЗ разпоредба на чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г. на НС на НЗОК, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Спорен в случая е въпросът дали тези разпоредби предвиждат императивно заплащането на първата от двете хоспитализации или решението коя от двете хоспитализации да бъде заплатена е предоставено на административния орган, въз основа на проверка и анализ относно спазването на критериите за хоспитализация, дехоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм по съответната клинична пътека /КП/ за всяка от двете хоспитализации. Касационният състав намира, че оспореният акт е издаден в нарушение на чл. 349, ал. 1 от НРД МД между НЗОК и БЛС за 2017 г., чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г. и на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Административният орган трябва да извърши проверка и да установи при коя от хоспитализациите в двете болнични лечебни заведения са били допуснати нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека. В издадената писмена покана е посочено само, че има втора хоспитализация до 30 дни от дехоспитализацията, но липсват мотиви на какво основание е прието, че на възстановяване подлежат сумите по втората хоспитализация. При правилно проведена КП и при двете хоспитализации в лечебното заведение, следва за първата хоспитализация да се заплати сумата, предвидена по КП, а ако се установят нарушения, да се заплати на ЛЗ за втората хоспитализация. Нормите на чл. 349, ал. 1 от НРД МД 2017 г. и чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г. не съдържат правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били налице индикациите за хоспитализация или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация. В хода на назначената проверка от РЗОК е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека. По аргумент от чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Според чл. 217, ал. 12, т. 2 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г., основания за отхвърляне от заплащане има когато при изпълнението на клиничната пътека /КП/, амбулаторната процедура /АПр/ и клиничната процедура /КПр/ не е спазен съответният ДЛА, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП, АПр и КПр. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека /АПр или КПр/. В процесните случаи са налице данни за извършена проверка от РЗОК Перник само по една от хоспитализациите в лечебното заведение за всеки от двата случая, по които не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация. Не са налице данни за извършване на проверка и по двете хоспитализации за всеки един от случите и установяване конкретно в кои от хоспитализациите /респ. дехоспитализациите/ не са били спазени изискванията на клиничната пътека от лечебното заведение, както и не са изложени конкретни мотиви относно медицинските причини наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията. Тези причини не са изследвани от проверяващите, като мотиви в тази насока липсват в процесната писмена покана. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извода за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверените хоспитализации в лечебното заведение, не са установени нарушения, не може да се приеме за безспорно установено, че по отношение на описаните в поканата случаи е налице условието по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване /ИЗ/. В аналогичен смисъл е практиката на ВАС /решение № 1071 от 25.01.2019 г. по адм. д. № 7927/2018 г., VІ Отд. на ВАС/. Като е отхвърлил жалбата срещу оспорената част от писмената покана на директора на РЗОК Перник, Пернишкият административен съд е постановил неправилно решение. Налице са твърдяните касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде отменено и вместо това да се постанови отмяната на акта. По изложените съображения Върховният административен съд, състав на шесто отделение,