Решение № 984 от 21.01.2013 г. на ВАС по адм. д. № 7426/2012 г.

Решение № 984 от 21.01.2013 г. на ВАС по адм. д. № 7426/2012 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ "Александровска" ЕАД - гр. София, представлявано от изпълнителния директор д-р Лъчезар Динчов Трайков, против решение № 1414/15.03.2012 г., постановено по адм. дело № 11170/2011 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № 29-02-35/3.08.2011 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/ за възстановяване на неоснователно получени суми. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. В касационната жалба се твърди, че по всяка от клиничните пътеки, по които се иска възстановяване на суми са проведени лечения на конкретни пациенти, за което са изразходвани обществени средства и връщането на тези суми би означавало да се обезсмисли труда на висококвалифицирани служители. Твърди се също, че от допуснатите технически грешки при воденето на медицинската документация по клинични пътеки не следва да се прави извод, че последните не са изпълнени. Касаторът моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспореният административен акт. Ответникът по касационната жалба - директорът на Столичната здравноосигурителна каса, не е изразил становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд София - град е отхвърлена жалбата на УМБАЛ "Александровска" ЕАД - гр. София против писмена покана изх. № 29-02-35/3.08.2011 г. на директора на СЗОК за възстановяване на сумата 37898 лв., представляваща сума, получена без правно основание по конкретни случаи по клинични пътеки № № 26, 28, 30, 31, 33, 166, 167, 170 и 171 през различни периода на 2011 г. Съдът е изложил, че от доказателствата по делото се установява, че по посочените в писмената покана истории на заболяването /ИЗ/, не са завършени съответните клинични пътеки. С описаните действия жалбоподателят е нарушил чл. 176, т. 6, б. "б" от НРДМД - 2011 г. и сумата от 37898 лв. по посочените ИЗ по клинични пътеки е получена без правно основание и подлежи на възстановяване. Съдът е приел за неоснователни възраженията на жалбоподателя, че се касае единствено до допуснати технически грешки при попълването на медицинската документация, изразяващи се в неотразяване на извършени процедури или дейности, или липсата на реквизити в съставените документи. В тази връзка е изложил, че липсата на данни в медицинската документация за проведена процедура означава, че същата не е извършена, което води до извода, че клиничната пътека не е завършена в съответствие с конкретните изисквания. Настоящият касационен състав на съда намира следното по обжалваното съдебно решение: От доказателствата по делото се установява, че въз основа на заповед № РД-18-718/6.06.2011 г. от директора на СЗОК и последващи заповеди за изменението й, е извършена съвместна медицинска проверка с представители на НЗОК на лечебното заведение УМБАЛ "Александровска" ЕАД по изпълнение на индивидуален договор № 22-2500/2011 г. за оказване на болнична помощ. За резултатите от проверката са съставени констативни протоколи от 22, 23, 24, 27, 28 и 29.06.2011 г., както и протокол за неоснователно получени суми № МВ-241/6.07.2011 г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности през различни месеци на 2011 г. по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана изх. № 29-02-35 от 3.08.2011 г. на директора на СЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 37 898 лв. Писмената покана е обжалвана по административен ред, като със заповед № РД-09-512 от 10.11.2011 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, писмената покана е потвърдена с изключение на следните случаи: по КП № 28 за ИЗ № 9605/525; по КП № 33 за ИЗ № 6356/342; по КП № 167 за ИЗ № 17345/970 и по КП № 170 за ИЗ № 7803/425. Поради това че при обжалването по административен ред, със заповед № РД-09-512/10.11.2011 г. на управителя на НЗОК е постановена частична отмяна на писмена покана изх. № 29-02-35/3.08.2011 г. на директора на СЗОК относно конкретно посочените ИЗ по съответните клинични пътеки, то за УМБАЛ "Александровска" ЕАД не съществува правен интерес от обжалването по съдебен ред на писмената покана в отменените части. От съдържанието на първоинстанционната жалба се установява, че пред съда е обжалвана писмената покана и в следните части за възстановяване на неоснователно получени суми, които са отменени при обжалването по административен ред: по КП № 28 за ИЗ № 9605/525; по КП № 167 за ИЗ № 17345/970 и по КП № 170 за ИЗ № 7803/425. Жалбата в тези части е недопустима поради липса на правен интерес и съдът е следвало на основание чл. 159, т. 4 АПК да я остави без разглеждане и да прекрати съдебното производство по тези части от жалбата. Като не е сторил това съдът е постановил недопустимо решение, което на основание чл. 221, ал. 3 АПК следва да бъде обезсилено в тази част, подадената жалба против писмената покана относно посочените ИЗ по КП следва да бъде оставена без разглеждане, а съдебното производство - прекратено. За прецизност следва да се посочи, че обезсилването на решението на посоченото основание /недопустимост на оспорването пред съда поради липсата на правен интерес от оспорването/ се отнася до сума в размер общо на 2254 лв., включваща следните пера: по КП № 28 за ИЗ № 9605/525 - 800 лв.; по КП № 167 за ИЗ № 17345/970 - 574 лв. и по КП № 170 за ИЗ № 7803/425 - 880 лв. От съдържанието на първоинстанционната жалба се установява, че УМБАЛ "Александровска" ЕАД не е обжалвало писмената покана в частта, отнасяща се до възстановяване на сумата за ИЗ № 6356/342 по КП № 33, която е в размер на 1000 лв. /на стр. 2 от жалбата са описани само останалите ИЗ по тази КП, които са посочени в писмената покана/. Въпреки това, първоинстанционният съд се е произнесъл по жалба против всички ИЗ по КП № 33, тъй като както в титулната част на решението, както и в диспозитива на същото е посочил, че се обжалва и съответно се отхвърля жалбата против писмена покана изх. № 29-02-35/3.08.2011 г. на директора на СЗОК за възстановяване на сумата от 37898 лв., представляваща сума, получена без правно основание по клинични пътеки № № 26, 28, 30, 31, 33, 166, 167, 170 и 171 /посочената сума представлява общата сума за възстановяване по писмената покана, като сбор от сумите за възстановяване по всички ИЗ по съответните КП/. От изложеното следва, че съдът се е произнесъл и по жалба против писмената покана, отнасяща се до възстановяване на сумата 1000 лв. по ИЗ № 6356/342 по КП № 33, която не е обжалвана, т. е. съдът се е произнесъл по непредявена жалба. Поради това решението е недопустимо и в тази част и следва да бъде обезсилено на основание чл. 221, ал. 3 АПК, а производството по делото съответно прекратено. Предвид констатираната недопустимост на първоинстанционното съдебно решение, същото следва да бъде обезсилено в следните части: по КП № 28 за ИЗ № 9605/525; по КП № 33 за ИЗ № 6356/342; по КП № 167 за ИЗ № 17345/970 и по КП № 170 за ИЗ № 7803/425, по които е претендирано възстановява на сумата общо 3254 лв. В останалата част съдебното решение е допустимо. Предвид събраните доказателства при извършената медицинска проверка, които са приложени по делото, изводите на първоинстанционния съд за законосъобразност на писмената покана в останалата обжалвана част, са обосновани и правилни. По клинична пътека № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" с писмената покана се претендира възстановяване на суми, изплатени по ИЗ № 1834/96 и № 7303/394. Прието е, че при тези случаи клиничната пътека не е завършена, тъй като е установено, че на името на пациента по тези ИЗ не са отпускани лекарствени средства по време на болничния им престой от болничната аптека, както и не са пренасочвани лекарствени средства в самото или самите отделение/я /заприходени лекарства/. Относно ИЗ № 1834/96 е констатирано, че не е отразена терапевтична схема, в температурния лист, придружаващ ИЗ не е означена терапия /лекарствени препарати: вид форма, доза и продължителност/; като основна терапевтична процедура - инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество с код 99.29 е отбелязана в "Направление за хоспитализация" съпровождащо ИЗ; в епикризата, приложена към ИЗ не е отразена терапия по време на болничния престой. Подобни констатации са направени и по отношение на ИЗ № 7303/394. Направен е извода, че са нарушени чл. 176, т. 4 от Националния рамков договор за медицински дейности /НРДМД/ - 2011 г. и § 1, т. 2, б. "а" ДР НРДМД - 2011 г., вр. чл. 195 НРДМД - 2011 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. По клинична пътека 28 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт" е установена незавършеност на КП по следните ИЗ: № № 5011/258; 2043/108; 890/44; 6520/358; 3764/295; 6866/371 и 4694/241, поради това че не е приложена и отчетена една от задължителните процедури /по изискване на КП № 28 - четири основни диагностични процедури и една терапевтична/. В медицинската документация липсва приложен фиш за извършено изследване на урина по време на болничния престой на пациента, липсват и фишове за такова изследване в доболничната медицинска помощ в 7-10 дневен срок преди хоспитализацията, или за извършено изследване в друго лечебно заведение в предхождащ период на хоспитализацията. Относно ИЗ № № 4279/204; 8491/461; 5989/317; 1005/51; 3585/174 и 5100/267 е установено, че не са отпускани лекарствени средства по време на болничния престой на съответните пациенти по посочените ИЗ от болничната аптека и не са пренасочвани лекарствени средства в самите отделения, поради което е прието, че не е извършена основна терапевтична процедура - инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество с код 99.29, от което следва, че КП не е завършена. Направен е изводът, че са нарушени чл. 176, т. 4, вр. чл. 195 НРДМД - 2011 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. Относно ИЗ № 1378/76 и № 3415/170 е констатирано, че не са проведени всички необходими процедури по време на хоспитализацията, в резултат на което е допуснато нарушение на изискването за дехоспитализация, съгласно чл. 176, т. 8, вр. чл. 195 НРДМД - 2011 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. По клинична пътека № 30 "Заболявания на тънко и дебело черво" относно ИЗ № 2267/117 е установено, че не е изпълнена основна диагностична процедура - урина с код 89.29, като в приложения в медицинската документация фиш не е отбелязан изпращаш лекар и липсва подпис на завеждащ лаборатория. В изискванията по тази КП е предвидено изискването за задължително провеждане на пълно изследване на урина. Прието е, че е допуснато нарушение на чл. 176, т. 6, б. "б", вр. чл. 195 НРДМД - 2011, вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО. По клинична пътека 31 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" е направен извод, че не е завършена КП по ИЗ № 5552/289 и ИЗ № 9700/536, тъй като е установено, че не са отпускани лекарствени средства по време на болничния престой на съответния пациент от болничната аптека и не са пренасочвани лекарствени средства в самите отделения, поради което е прието, че не е извършена основна терапевтична процедура - инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество с код 99.29. Прието е, че е допуснато нарушение на чл. 176, т. 4, вр. чл. 195 НРДМД - 2011, вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО. По клинична пътека № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" е направен извод, че не е завършена КП по следните ИЗ: № № 5545/287, 5707/301; 4997/260; 4977/255; 2259/118; 4745/243; 2993/149, поради това че не е изпълнена основна диагностична процедура - урина с код 89.29, като в медицинската документация или липсва фиш за изследване на урина по време на болничния престой на пациента /за част от случаите/ или в приложения фиш не е отбелязан код на изпращаш лекар, не са отразени резултати, липсва подпис на завеждащ лаборатория, в епикризата приложена към ИЗ не е отразено изследване на урина, съответно и уринни показатели. Липсват и фишове за такова изследване в доболничната медицинска помощ в 7-10 дневен срок преди хоспитализацията, или за извършено изследване в друго лечебно заведение в предхождащ период на хоспитализацията. В изискванията по тази КП е предвидено изискването за задължително провеждане на процедура - изследване на урина с код 89.29. Относно ИЗ № 6820/3757 и № 1554/84 е установено, че не са отпускани лекарствени средства по време на болничния престой на съответния пациент от болничната аптека и не са пренасочвани лекарствени средства в самите отделения, поради което е прието, че не е извършена основна терапевтична процедура - инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество с код 99.29, която е една от задължителните терапевтични процедури, съгласно изискванията по КП № 33. Прието е, че е допуснато нарушение на чл. 176, т. 4, вр. чл. 195 НРДМД - 2011, вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО. Относно клинична пътека № 166 "Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство" относно ИЗ № 8889/458; 2905/143; 5234/270; 4353/211; 9196/500 е установено, че в книгата за хирургични операции на лечебното заведение, в графата "вид на упойката и на упойващото вещество" е вписано вид на упойката - венозна, а в анестезиологичния журнал на отделението по анестезиология и интензивно лечение на датата на провеждане на операцията на съответния пациент по тези ИЗ името му не фигурира. Прието е, че е допуснато нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО, чл. 170 и чл. 176, т. 3 НРДМД - 2011 г. По клинична пътека № 171 "Оперативни процедури върху екстрахепатални жлъчни пътища" относно ИЗ № № 5601/291; 6664/365; 4327/207; 1491/75; 6119/321 и 1122/52 е констатирано, че в представения журнал от рентгеново отделение за извършени калископии, пациентите по посочените ИЗ не фигурират; направен е извод, че задължителната по тази КП процедура ревизио виарум билиарум не е извършена; реално е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 170, който е с по-ниска базисна цена и по която е следвало да бъде отчетена. От правна страна, съгласно чл. 195 НРДМД - 2011 г. при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО е предвидено, че НРД съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 /обхват на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване/ и условията и реда за оказване на помощта по т. 2. В чл. 170 НРДМД - 2011 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 176 НРДМД - 2011 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 3 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези пътеки - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 4 е предвидено изискване за завършена КП, според което КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б) диагностично- лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; в т. 8 е предвидено - дехоспитализация /критериите за дехоспитализация включват задължително обективизиране, компенсиране или нормализиране на параметри и биоконстанти, както и извършването на контролни медико-диагностични изследвания при отклонения в жизнени параметри и лабораторни показатели/ и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2 ДР НРДМД - 2011 г. "завършена клинична пътека" е: б. "а" - хирургична/интервенционална КП - когато е извършена основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза, както и предвидените следоперативни грижи; б. "б" - терапевтична КП - когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. Жалбоподателят УМБАЛ "Александровска" ЕАД, касатор в настоящото производство, не оспорва фактическите констатации, които са направени при проверката и са отразени в протокола за неоснователно получени суми. Този извод се налага както от съдържанието на жалбата пред първата инстанция и на касационната жалба, така и от изричното изявление на пълномощника на жалбоподателя, направено в съдебното заседание от 7.03.2012 г. пред Административен съд София - град. Оспорват се единствено изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми, като по същество се твърди, че дейностите са фактически извършени, но не са отразени документално и се касае до технически грешки. Тези доводи правилно са преценени от първоинстанционния съд като неоснователни. В изискванията към всяка от посочените клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените ИЗ не е отчетено прилагането на една от задължителните терапевтични или диагностични процедури, или не е отчетено по надлежния ред извършването на процедури, включени в лечебно-диагностичния алгоритъм, или не е изпълнено едно от кумулативните изисквания за завършеност на клиничната пътека, или не са изпълнени изискванията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Неоснователно касаторът поддържа, че само неотчитането на процедурата не може да обуслови извод за незавършеност на клиничната пътека. На първо място, изискването за отчитане на процедурата е изрично предвидено като условие за завършеност на КП, а на следващо място, от доказателствата по делото не може да се направи обоснован извод, че процедурата е извършена /приложена/. Първоинстанционният съд не е допуснал процесуално нарушение като не е събирал гласни доказателствени средства за установяване извършването на съответната процедура. Изслушването на свидетелски показания не е поискано от страната, а съдът няма задължение да събира доказателства вместо страните за установяване на техните твърдения. Освен това, след като изпълнителят на болничната помощ не е изпълнил задължението си за отчитане на процедурата, чрез отразяването й в съответните писмени документи, то доказването на извършването на процедурата със свидетелски показания, е недопустимо. Предвид съществуващата правна регламентация и фактически констатации, отразени в констативния протокол, установени от събраните при проверката доказателства и неоспорени от жалбоподателя, първоинстанционният съд правилно е достигнал до извода, че клиничните пътеки по посочените ИЗ не са завършени и изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получените суми. По изложените съображения, решението е правилно и следва да бъде оставено в сила в допустимата част. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и ал. 3 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,