Решение № 10396 от 16.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2579/2012 г.

Решение № 10396 от 16.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2579/2012 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по две касационни жалби против решение № 152 от 28.12.2011 г., постановено по адм. дело № 232 от 2011 г. по описа на Административния съд гр. Видин. С касационната жалба, подадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Видин, чрез пълномощника юрисконсулт Цветомира Димитрова, се обжалва решението в частта, с която съдът е отменил писмена покана № 135/08.08.2011 г. на директора на РЗОК - Видин, с която е постановено МБАЛ "Белоградчик" ЕООД да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 2814,00 лева, за отчетена дейност по КП № 102 "Бронхопневмония при деца под 18-годишна възраст" /за 2 случая/ и КП № 103 "Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" /за 4 случая/. В касационната жалба се поддържа, че решението в обжалваната част е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, представляващо касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено в обжалваната от него част и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против писмената покана. Претендира присъждане на разноски. С касационната жалба, подадена от Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) - Белоградчик ЕООД, гр. Белоградчик, представлявано от управителя д-р Петя Рускова, се обжалва решението в частта, с която съдът е отхвърлил жалбата на дружеството против писмена покана № 135/08.08.2011 г. на директора на РЗОК гр. Видин, с която е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 461.00 лева, за отчетена дейност по КП № 7 "Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + вертеброгенни дискови и дискарулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми /за 1 случай/. В касационната жалба се поддържа, че решението в обжалваната част е неправилно поради необоснованост, представляващо касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено в обжалваната от него част и вместо него постановено друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира присъждане на разноски. Като ответник по касационната жалба на директора на РЗОК гр. Видин, МБАЛ - "Белоградчик" ЕООД, изразява становище за нейната неоснователност. В писмени бележки от пълномощника адв. Лилия Николова излага подробни съображения за правилност на решението в частта, която се обжалва от другата страна. Като ответник по касационната жалба на МБАЛ - "Белоградчик" ЕООД, директорът на РЗОК гр. Видин не е изразила становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура счита касационната жалба РЗОК гр. Видин за основателна и дава заключение за неоснователност на касационната жалба на МБАЛ - "Белоградчик" ЕООД. Върховният административен съд, в състав на шесто отделение, като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, прие за установено следното: Двете касационни жалби са подадени в преклузивния срок и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо които първоинстанционното решение е неблагоприятно в съответната част, поради което са допустими. С писмена покана № 135/08.08.2011 г. на директора на РЗОК-Видин, потвърдена със заповед № РД-09-411/19.09.2011 г. на управителя на НЗОК, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер 3 275.00 лева за отчетена дейност по КП № 7 "Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + вертеброгенни дискови и дискарулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми /за 1 случай/, КП № 102 "Бронхопневмония при деца под 18-годишна възраст" /за 2 случая/, КП № 103 "Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" /за 4 случая/. От фактическа страна е безспорно установено, че МБАЛ - Белоградчик ЕООД, гр. Белоградчик, е сключил с НЗОК индивидуален договор № 29-05-0247 от 23.02.2011 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Въз основа на заповед № РД-09-334 от 18.07.2011 г. на директора на РЗОК - Видин, е назначена медицинска проверка на лечебното заведение по изпълнение на изискванията на ЗЗО, НРД 2010 и 2011 г. и Приложение № 18 към тях, на извършената и отчетена дейност по КП, приложение № 13 към чл. 3 от Постановление № 304 на МС от 17.12.2011 г. и по изпълнението на индивидуалния договор, за резултатите от която е съставен констативен протокол от 27.07.2011 г. с установени три групи нарушения. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 278 от 27.07.2011 г., в който подробно са описани констатираните нарушения, като е посочено, че лечебното заведение, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, във връзка с чл. 8, ал. 1 от приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г., следва да възстанови неоснователно получени суми в размер на 3275.00 лв. По констатациите, отразени в цитирания констативен протокол, е направено писмено възражение от ЛЗ пред директора на РЗОК - Видин, с твърдения за липса на нарушения при провеждане на лечението по проверените ИЗ. Възражението е оставено без уважение и на основание чл. 195 НРДМД 2011, чл. 8, ал. 1 от приложение № 13 към чл. 3 от Постановление № 304 на МС от 17.12.2011 г. и приложение № 18 от НРД 2011 г. за медицинските дейности, е издадена и писмената покана, предмет на настоящото производство, за възстановяване на неоснователно получени суми по посочените в нея фактури, общо в размер на 3275,00 лева. В писмената покана по т. 1 по КП № 7 и ИЗ 609/2011 г. е констатирано, че пациентът е прегледан от ОПЛ на 25.05.2011 г. в 12,05 ч., отразено в АЛ, а в болничната медицинска документация е посочено, че пациентът е постъпил на 25.05.2011 г. в 9,15 ч./планово/, което било практически невъзможно според лекарите контрольори. Пациентът е лекуван по КП № 7 и е изписан на 30.05.2011 г. като липсвали данни за осъществена консултация с невролог и за амбулаторно лечение, което било в противоречие с чл. 165, ал. 1, т. 1 НРДМД 2011. В т. 2 от атакуваната писмена покана е констатирано за двама пациенти /деца под 18-годишна възраст/, приети и хоспитализирани по КП № 103 с диагноза "Бронхиолитис", че са дехоспитализирани и впоследствие преди да е изтекъл един месец отново са хоспитализирани по КП № 102 с диагноза "Пневмония декстра". Посочено е, че се касаело за рехоспитализация в рамките на един месец и на ИБП била заплатена дейност по КП 102 в противоречие с чл. 8, ал. 1 от приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. В т. 3 от същата е констатирано, че за четирима пациенти /деца под 18-годишна възраст/, приети и хоспитализирани по КП № 102 с диагноза "Пневмония декстра", са дехоспитализирани и преди да е изтекъл един месец отново са хоспитализирани по КП № 103 с диагноза "Бронхиолитис". Посочено е, че се касаело за рехоспитализация в рамките на един месец и на ИБП била заплатена дейност по КП 102 в противоречие с чл. 8, ал. 1, от приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. По жалбата на МБАЛ - Белоградчик ЕООД, гр. Белоградчик: За да отхвърли жалбата на лечебното заведение в частта по т. 1 от писмената покана относно ИЗ 609/2011 по КП № 7, съдът е приел, че ЗЗОЛ се хоспитализира в случай, че лечебната цел не може да бъде постигната в извънболничната помощ и след като в случая нямало данни за осъществена консултация с невролог, затова правилно било констатирано от лекарите-контрольори, че са нарушени правилата за хоспитализация. Настоящият касационен състав напълно споделя изводите на административния съд за законосъобразност на приетото от административния орган, че в посочения случай е нарушено изискването на чл. 165, ал. 1, т. 1 НРДМД 2011 и са налице неоснователно получени суми. За да бъде ЗЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и едно от обстоятелствата, чието наличие се изисква, са индикациите за хоспитализация, включени в КП. В случая ЛЗ, в противоречие с цитираната разпоредба, е хоспитализирал ЗЗОЛ за лечение при липсващи индикации за хоспитализация, включени в КП № 7. В чл. 195, предложение второ от НРДМД, посочено като правно основание за извода на административния орган, че са налице неоснователно получени суми, е отбелязано, че при неизпълнени критерии за хоспитализация директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, а според чл. 176, т. 6, б. "а"НРДМД 2011 индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания и съставляват основен компонент на клиничните пътеки. Съгласно чл. 129, ал. 1 НРДМД 2011 на хоспитализация подлежат пациенти в случаите, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. След като не е извършено лечение в извънболнична помощ обосновано директорът на РЗОК гр. Видин и Административният съд гр. Видин са приели, че критериите за хоспитализация не са били изпълнени. Това поражда правомощието на директора на РЗОК да удържи неоснователно платените суми. По изложените съображения следва да бъде прието, че решението на административния съд е правилно и обосновано в отхвърлителната му част относно възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 461,00 лева за отчетена дейност по КП № 7, и в тази му част следва да бъде оставено в сила. По жалбата на РЗОК гр. Видин: За да отмени писмената покана в частта й по т. 2 и 3, съдът е приел, че по отношение случаите по КП № 102 и КП № 103 относно всички ИЗ № № 184/2011, 694/2011, 95/2011, 142/2011, 150/2011 и 682/2011, диагностично-лечебният алгоритъм на КП бил довършен и били спазени медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация. Наред с това е приел, че чл. 8, ал. 1 от Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г., противоречи на чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО, където било казано, че НЗОК заплаща за извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Изложил е мотиви, че процесната разпоредба от ПМС № 304/17.12.2010 г. противоречала и на чл. 81 от Закона за здравето, където било казано, че всеки български гражданин имал право на достъпна медицинска помощ, а в чл. 8 от постановлението, според съда, били поставени ограничения на този принцип. Извел е извод, че разпоредбата на чл. 8, която е от подзаконов нормативен акт, противоречала на норми от по-висок ранг, следователно полученото от болницата не било без правно основание, защото не било налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение. Върховният административен съд не споделя тези изводи. Съгласно чл. 8, ал. 1 от Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г., Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите, в които пациентите се хоспитализират по същата или свързана със същите КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията. КП № 102 и КП № 103 - част от Приложение № 18 към НРДМД 2011 - са свързани клинични пътеки, тъй като лечението на пациентите протича по сходен начин, прилагат се сходни диагностични и терапевтични процедури, лекуват се пациенти с МКБ от един и същ клас и са със сходно протичаща симптоматика на заболяването. Безспорно се установява, че в конкретните случаи, описани в т. 2 и 3 от обстоятелствената част на поканата, е налице лечение на пациенти по КП № 102, които след хоспитализацията в срок по-малко от 30 дни са хоспитализирани по КП № 103 (по т. 2 от писмената покана) и обратното (по т. 3 от поканата). Правилно е прието от административния орган, че заплатената дейност по посочените КП е в противоречие на изискването по чл. 8, ал. 1 от Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. Относно констатираното от съда противоречие на чл. 8, ал. 1 от Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. с актове от по-висока степен, следва да се отбележи, че законосъобразността на процесната разпоредба не може да бъде инцидентно проверена в настоящето касационно производство. Постановление № 304/17.12.2010 г. е прието от Министерския съвет по законова делегация на основание чл. 55в, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, т. е. ПМС № 304/17.12.2010 г. е административен акт, издаден от орган, изрично овластен със закон по смисъла на чл. 76, ал. 1 АПК и според чл. 75, ал. 2 АПК, чл. 6, т. 2 ЗНА. Поради тази му същност ПМС № 304/17.12.2010 г. и в частност правилото на неговия чл. 8, ал. 1 от Приложение № 13 към чл. 3 са задължителни за съдилищата, докато не бъде изрично отменен - било от Министерския съвет, било от Върховния административен съд в производство по раздел III на глава Х от АПК - освен в хипотезите на чл. 15, ал. 2 и 3 от Закона за нормативните актове, които в случая не са налице. Ето защо настоящият състав счита, че процесната разпоредба от постановлението е действащо право, която до изричната й отмяна регулира обществени отношения по задължителен за страните и правоприлагащите органи ред. По изложените съображения Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба на директора на РЗОК гр. Видин е основателна, а съдебното решение в оспорената му с нея част е неправилно поради необоснованост и противоречие с материалния закон, поради което следва да бъде отменено, а вместо него на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено друго, с което жалбата на МБАЛ - Белоградчик ЕООД, гр. Белоградчик, срещу писмена покана № 135/08.08.2011 г. на директора на РЗОК - Видин, с която е постановено МБАЛ "Белоградчик" ЕООД да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 2814,00 лева, за отчетена дейност по КП № 102 "Бронхопневмония при деца под 18-годишна възраст" /за 2 случая/ и КП № 103 "Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" /за 4 случая/ се отхвърли като неоснователна. С оглед изхода на спора претенцията на РЗОК гр. Видин за присъждане на юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред тази инстанция, се явява основателна. В полза на РЗОК следва да бъдат присъдени разноски за тази инстанция в размер общо на 333,84 лв., от които 308,84 лв. - юрисконсултско възнаграждение, определено съобразно материалния интерес по уважената касационна жалба - 2814 лв. и на основание чл. 8, вр. чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, и 25 лв. - заплатена държавна такса за касационното производство. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение