Решение № 6891 от 8.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4483/2021 г.

Решение № 6891 от 8.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4483/2021 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез главен юрисконсулт Х. Т., против Решение № 500/01.02.2021 г. на Административен съд София – град, постановено по адм. дело № 11002/2020 г., с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25 ПП-196/05.10.2020 година. Излагат се доводи, че решението е неправилно, като постановено в противоречие с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението на административния съд и да се потвърди писмената покана, алтернативно делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на Административен съд София - град. Ответникът – "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Царица Йоанна-ИСУЛ" ЕАД, чрез Р. К. – гл. юрисконсулт и В. В. – юрисконсулт, в писмен отговор по делото счита касационната жалба за неоснователна, а обжалваното решение за правилно, поради което моли да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на направените разноски в касационното производство, включително и юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на обжалване пред административния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25 ПП-196/05.10.2020 г., издадена от управителя на НЗОК, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" ЕАД е разпоредено да възстанови сумата от 40 520. 00 лева (четиридесет хиляди петстотин и двадесет лева). Писмената покана е издадена в осъщественото производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на договор № 22-2495/27.02.2020 г. за предоставяне на болнична помощ по клинични пътеки от страна на болницата, започнало с издаване на Заповед № РД-25-271/14.07.2020 г. на управителя на НЗОК. Фактическите установявания на компетентните длъжностни лица са надлежно обективирани в протокол № РД-25-271-1/28.07.2020 г., като УМБАЛ "Царица Йоанна – ИСУЛ" ЕАД е подала възражение срещу констатациите на извършената проверка, последните обективирани в протокол за неоснователно получени суми № РД-25. 271-2/28.07.2020 година. Комисията, която е разгледала възражението е приела, че заявените във възражението твърдения се явяват неоснователни и същите не следва да бъдат приети. Административният орган е издал заповедта, като мотивирано е счел, че сумата от 40 520. 00 лева по отношение лечението на ЗОЛ Г. Д. и Й. Й. е получена без основание и следва да бъде върната от болницата на НЗОК. С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел въз основа на относимите по делото факти, извод за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с лечебното заведение, има право да издава писмени покани, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана съответства на предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Съдът е намерил, че същата противоречи на материалния закон, тъй като приложеният лекарствен продукт ZOLEDRONIC ACID (ATC – код М05 БА08) попада в обхвата на дейности отразени в АПр. № 6, към код *99. 25 – инжекция или инфузия на противотуморен лекарствен продукт с който се отчита АПр. № 6 и е заключил, че са спазени изискванията на чл. 283, ал. 1, чл. 314, във р. с чл. 353, ал. 1, т. 3 и т. 4 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 година. По тези съображения административният съд извежда извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт и при наличие на основанието по чл. 146, т. 4 АПК я отменя. Решението е правилно. По делото е установено, че съгласно писмената покана по отношение на ЗОЛ Й. Й. и Г. Д. са извършени АПр № 6 на посочени в протокола дати. Медицинското направление за клинични амбулаторни процедури – (бланка МЗ-НЗОК № 8) по АПр. № 6 е отчетено с една основна диагностична процедура с код *90. 59 – микроскопско изследване на кръв и една основна терапевтична процедура с код *99. 25 – инжекция или инфузия на противотуморен ЛП, като в терапевтичния фиш на медицинската документация са отразени два ЛП. Вторият от тях, процесният ЛП ZOLEDRONIC ACID, не попада в обхвата на дейностите в АПр. № 6, към код *99. 25, с което се отчита АПр. 6. Това обстоятелство е възприето като нарушение на чл. 283, ал. 1, чл. 314, във вр. с чл. 353, ал. 1, т. 3 и т. 4 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 година. Въз основа на горното административният орган е изложил аргументи за дължимост на процесната сума, доколкото е получена без основание, поради неспазване на АПр. № 6, която се счита за завършена след провеждане на две процедури: задължителна диагностична процедура и една терапевтична процедура, които се отразяват в медицинската документация на пациента. Съображенията на касатора в писмената покана, във връзка с неизправността на болницата, като страна по облигационните договори, са опровергани от заключението на единичната съдебно-медицинска експертиза. Заключението е било кредитирано от съда като вярно и безпротиворечиво дадено. Същото е съотнесено към относимите доказателства по делото, съответно е кредитирано с оглед съвкупната преценка на тези доказателства в производството пред АССГ. Вещото лице е установило, че приложеният медикамент ZOLEDRONIC ACID, съгласно ATC класификацията, принадлежи към лекарствата за лечение на костни заболявания, бифосфонати и е с ATC код М05 БА08. Активното вещество на лекарствения продукт е золедронова киселина – като монохидрат. Химиотерапия означава лечение на заболявания с химически вещества. В съвременната си употреба, думата се отнася най – вече за терапия на рак с цитотоксини и цитостатици. Цитостатиците са химически вещества, които потискат механизмите на делене и размножаване на туморните клетки, а цитотоксичните вещества имат за цел да унищожат туморни клетки. Към медикаментите, прилагащи се в химиотерапията, могат да се добавят и някои хормонални и поддържащи препарати. В този контекст, разглежданата молекула, може да се причисли към групата на химиотерапевтиците, защото тя повлиява от една страна костните метастази, които са вид тумори а костите, а от друга-вторичната хиперкалциемия от костните метастази. По тази логика, молекулата на Золедроновата киселина е включена и в списъка на противотуморните лекарства АПр. № 6 на НЗОК. Към момента на изготвяне на заключението от вещото лице, лекарственият продукт е включен в Списъка на противотуморните лекарствени продукти по АПр. № 6 на НЗОК. Правилно административният съд е приел, че АПр. са разписани в приложения, неразделна част от НРД за МД, и че приложеният лекарствен продукт ZOLEDRONIC ACID попада в обхвата на дейностите отразени в АПр. № 6, към код *99. 25 инжекция или инфузия на противотуморен ЛП. Според разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. В конкретната хипотеза първоинстанционният съд е извел своите правни изводи за материална незаконосъобразност на акта, след задълбочен анализ и преценка на относимите за правилното решаване на казуса доказателства и фактите от значение за спорното право. Липсват основания за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл. 143, ал. 4 АПК, във вр. с чл. 144 АПК, във вр. с чл. 78 ГПК, в съответствие с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на УМБАЛ "Царица-Йоанна" ЕАД разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 200. 00 лева за един юрисконсулт по делото. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение